Инородное тело в мышце ноги
Инородные тела в мягких тканях чаще всего оказываются в результате бытовых или производственных травм. Предрасполагающими факторами можно считать неосторожное обращение с инструментом, несоблюдение техники безопасности, невнимательность. В случае неправильного выполнения инъекций, в мышце может остаться обломок иглы от шприца. Дети обычно получают травмы с попаданием инородных тел в мягкие ткани при падениях и активных играх.
Удалить самостоятельно можно только небольшие и хорошо определяемые инородные предметы, например, занозы. В остальных случаях требуется хирургическое вмешательство.
Симптомы
Выделяют органические (шипы растений, дерево) и неорганические (металлическая стружка, кусочки пластмассы) инородные предметы. В области расположения органических объектов, как правило, возникает гнойное воспаление, которое имеет затяжное течение с формированием абсцессов и незаживающих свищей. В редких случаях, например, при применении антимикробных препаратов, процесс воспаления может стихнуть и вокруг инородного тела образуется капсула с толстыми стенками.
При локализации в мягких тканях небольших неорганических объектов, обычно развивается умеренная воспалительная реакция с формированием фиброзной капсулы. В таком виде инородные тела могут находиться в организме продолжительное время и никак себя не проявлять. Однако при действии провоцирующего фактора (ушиб, снижение иммунитета при инфекционной болезни и др.) возможно развитие воспаления.
Если инородное тело находится вблизи крупных нервов, то за счет давления оно способно вызывать невралгии или парезы. Расположение около сустава может привести к боли и ограничению подвижности.
Методы диагностики
Большое значение в диагностике играет сбор анамнеза (разъяснение характера травмы). При поверхностном расположении инородного тела, оно определяется при помощи осмотра и пальпации.
Возможности использования методов инструментальной диагностики зависят от характеристик объекта. Наиболее удобным и надежным является выполнение рентгенографии в двух проекциях. Естественно, этот вид диагностики актуален только для рентгеноконтрастных тел. В остальных случаях обнаружение инородного тела возможно только при помощи УЗИ или МРТ, которые не являются рутинными в травматологии.
Хирургическое удаление
Извлечь в амбулаторных условиях можно только поверхностно расположенные инородные тела небольшого размера. В остальных случаях вмешательство проводится в операционной. Обычно используется местная анестезия, но при большом объеме операции и при лечении детей применяют общий наркоз.
Удаление всех рентгеноконтрастных тел рекомендовано проводить в операционной, которая оборудована рентген-аппаратом. Для удобства ориентации хирург может использовать иглы от шприцов: одна из них вкалывается вдоль раны, вторая вводится перпендикулярно, третья – вглубь между ними. С помощью этого приема на снимке определяется точное положение и глубина залегания инородного тела.
При наличии раневого канала, хирург расширяет его за счет выполнения разреза. Удаление инородного тела, которое внедрилось глубоко в мягкие ткани, может потребовать значительного расширения раны и выполнения дополнительных разрезов. После удаления объекта (при наличии инкапсулированного тела его извлекают вместе с капсулой), область хирургического вмешательства тщательно промывается антисептическим раствором, после чего накладываются швы. В ране устанавливается дренаж и накладывается асептическая повязка. После операции важное значение уделяется системной и местной антибиотикопрофилактике.
Самые разнообразные инородные тела внедряются самостоятельно или вводятся детьми в кожу и мягкие ткани обычно во время ползания или игр. Эти предметы чаще веет загрязнены, а потому колотые раны должны в большинстве случаев рассматриваться как инфицированные. Следовательно, необходимо назначать антибиотики, руководствуясь при этом размерами раны и степенью ее загрязнения. Проводится также профилактика столбняка, определяемая характером ранее полученных ребенком прививок.
Часто возникает вопрос — удалять или не удалять инородное тело? Как правило, если после травмы прошло немного времени и инородное тело четко определяется, оно должно быть удалено. С другой стороны, при отсутствии симптомов риск операции, производимой с целью удаления, превышает риск, связанный с нахождением инородного тела, а поэтому лучше оставить его на месте. В любом случае решение этого порой непростого вопроса зависит от характера инородного тела и его локализации.
Диагноз обычно ставится на основании анамнеза. Однако порой ребенок или родители не уверены, действительно ли имелась травма. Обычная рентгенограмма выявляет не все инородные тела. Существенную помощь в обнаружении стекла, пластмассовых предметов и деревянных щенок может оказать ксеро(элекгро) рентгенография и мягкотканная рентгенография.
Исследование в проходящем свете (трансиллюминация) небольших частей тела, таких как пальцы, рука, нога, кисть, ступня, также помогает определить наличие и локализацию щепок и заноз. В тех случаях, когда инородное голо находится глубоко в мышцах или подкожно-жировой клетчатке, исследование обязательно должно быть проведено в двух проекциях, независимо от того, какой метод применяется.
Если только инородное тело расположено не совсем поверхностно, то у маленьких детей наиболее эффективно и наименее транматично удалять его под общим наркозом. У пациентов старшего возраста при манипуляциях на кисти и ступне можно применить регионарную блокаду. Местной инфильтрации анестетиками следует однако избегать, ибо она приводит к возникновению припухлости, иногда небольшого кровотечения, а также некоторого смещения тканей, что может осложнить и без того нелегкую задачу.
Особенно трудны для удаления маленькие короткие остроконечные предметы, такие, как иглы, поскольку во время операции они легко смещаются и мигрируют в глубину. Намного проще и целесообразнее удалять их, используя общий наркоз и проводя вмешательство под контролем экрана в операционной. Разрез должен быть небольшим. Через него вводят зажим, направляя прямо к игле, которую захватывают и, осторожно маневрируя, извлекают.
Древесные инородные тела. Дерево почти всегда загрязнено, а потому для предупреждения инфекции его кусочки, попавшие в мягкие ткани, должны быть удалены. Вокруг входного отверстия обычно отмечается болезненность и гиперемия кожи. Если щепка видна, можно использовать местную анестезию и извлечь ее, захватив зажимом либо путем иссечения тканей через небольшой разрез непосредственно над ней. Глубоко расположенные щепки или остатки частично удаленных инородных тел должны быть прежде всего четко локализованы с помощью ксеро- или мягкотканной рентгенографии.
При наличии множественных мелких кусочков рациональнее не разыскивать каждый, а иссечь раневой канал и все пораженные мягкие ткани, содержащие инородные тела, если локализация позволяет это сделать. Занозы под ногтями пальцев руки или ноги должны быть удалены путем клиновидного иссечении покрывающего инородное тело ногтя. Это превращает анаэробную рану в аэробную и, кроме того, весь фрагмент при таком способе может быть удален без труда.
Металлические осколки по размерам обычно меньше древесных щепок и вызывают менее выраженную реакцию. Они особенно трудны для обнаружения, так как могут проникать глубоко в мягкие ткани. Рентгенография практически всегда выявляет металлические инородные тела. Если же они не определяются четко, то удалять их не следует.
Иглы или части игл при локализации в мягких тканях в области ладони или ступни могут причинять серьезное беспокойство. Они входят через небольшую ранку и способны проникать глубоко, мигрируя при любом движении. Если рентгенологически инородное тело обнаружено, конечность Сразу должна быть иммобилизована. Для успешного удаления необходимы общий наркоз, наложение жгута, что позволяет выполнять манипуляцию бескровно, и возможность использования рентгеновского экрана, как было описано выше.
Иногда в мягких тканях остается сломавшаяся во время медицинской манипуляции инъекционная игла- Эти иглы обычно стерильны и не требуют срочного удаления за исключением тех случаев, когда их извлечение не представляет сложности или когда у больного появились какие-либо симптомы.
Если обломившаяся при люмбальной пункции игла осталась в области позвоночника, то после рентгенологического контроля производят операцию, которая может оказаться не только длительной, но иногда даже натребовать удаления дужки позвонка или остистого отростка.
Рыболовные крючки обычно внедряются в пальцы или в ладонь. Их зубцы очень затрудняют удаление. Рыболовный крючок может быть извлечен без особых сложностей, если продвинуть его острым кончиком вперед, выколоть через кожу и срезать зубец.
Кусочки стекла часто внедряются у детей в кисть или стопу. В некоторых случаях мелкие фрагменты, попавшие «брызгами» на лицо или тело, могут быть удалены с помощью Липкого пластыря. Ксерорентгенография обычно выявляет в мягких тканях кусочки стекла лишь значительных размеров. Однако их чрезвычайно трудно бывает обнаружить на операции. И поскольку они сопровождаются обычно минимальным воспалением, то их удаляют позже, если появится боль или стойкие признаки инфекции.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Опубликовал Константин Моканов
Иногда, главным образом по дежурству, приходится сталкиваться с инородными телами мягких тканей. По дежурству, потому что у нас в стационаре есть травматологическое отделение, которое в дневное время занимается подобными ситуациями (как экстренными, так и плановыми).
История первая
Расскажу об одном занимательном случае, участником которого случайно стал я. Потому что это была «полусрочная» операция, которую выполнял заведующий травматологией в 17:00. Днём прооперировать они не успели, было моё дежурство, ассистенты разбежались, свободных рук не хватало… Как-то так все совпало в общем, а я, конечно же, не отказал ассистировать. Да и случай был любопытный.
Дело в том, что молодой мужчина после трудного рабочего дня так рад был видеть диван, что прыгнул на него, не заметив швейную иголку, каким-то образом забытую там женой. По горькому стечению обстоятельств, иголка оказалась без нитки и вошла целиком в бедро по задней поверхности – на коже осталась только небольшая дырочка. Случилась эта история накануне вечером, и только утром следующего дня он обратился к знакомому хирургу поликлиники.
Почему он не стал никуда обращаться в тот же день? Решил, что нечего людей попусту тревожить. А еще он где-то слышал, что иголка должна сама собой выйти. В принципе, это не далеко от истины – только инородные тела в таких случаях «выходят» обычно после нагноения, до чего конечно же лучше не доводить.
Хирург не стал сильно заморачиваться и попробовал удалить иголку под местной анестезией
«с наскока» – обколов место отверстия новокаином, он крестообразным разрезом рассек кожу в месте входа иглы и попробовал «нащупать» её москитом – это небольшой зажим с очень нежной и чувствительной рабочей частью. Когда у него это не получилось, он рассек кожу на один сантиметр в сторону от места действия, немного подрылся к игле и попытался достать её уже из нового доступа – и снова не получилось. Тут как раз в очередной раз сломался рентген аппарат, контрольный снимок сделать не возможно, да и почувствовал, что идёт все не правильно — поставил в рану резиновый выпускник, заклеил салфеткой и перевозкой направил в стационар.
Травматологи взяли
«на стол» парня день в день, в районе обеда он поступил, и где-то около 17 часов руки дошли до него. У них уже было расписано в тот день 4 плановые операции, одна из которых –протезирование тазобедренного сустава, поэтому немного подзадержались. Но парня нужно было прооперировать: как не крути всё-таки инородное тело, да и уже была одна неудачная попытка по удалению.
В двух проекциях на рентгенограмме с меткой было определено положение иглы, и под спинномозговой анестезией (укол в спину) разрезом, параллельным предыдущему, но немного ближе к игле, мы начали оперировать.
Это обезболивание, на наш взгляд, было предпочтительнее. При этом анестезиолог вводит анестетик в субарахноидальное пространство с блоком корешков спинномозговых нервов, и происходит полное обезболивание и обездвиживание всей нижней половины тела. При местной анестезии нужно было бы нам вновь вводить в область действия большие дозы анестетика, что неминуемо изменяет анатомию и топографию, и даже изменяет местоположение инородного тела. В этом случае гораздо сложнее найти что-то в ране.
Провозились мы достаточно долго, минут 25. Это только кажется, что достать иглу достаточно просто. Плюс еще предыдущая операция. В общем, когда заведующий нащупал и удалил таки иголку, все участники очень обрадовались – многим нужно было идти по домам. Сама игла оказалась небольшой (около 2 см длиной) и тонкой. В послеоперационном периоде обошлось без осложнений, и через несколько дней пациент был выписан из отделения.
История вторая
Еще один случай инородного тела – осколок стекла в области брови.
Обратилась к нам молодая девушка 26 лет. Три недели назад попала в дорожно-транспортное происшествие. Случилось так, что другой автомобиль, вылетев на красный свет светофора, ударил её (она была за рулем) в левый бок. Машина всмятку, её каким-то чудом спасли ремень и подушки безопасности. Но она прилично ударилась и поранилась головой о стекло.
Скорой помощью её доставили в нейрохирургию, где оказали первую помощь, сделали первичную хирургическую обработку ран и достали из кожи головы 7 осколков стекла. Поранилась она не сильно и все раны быстро зажили. Проведя в стационаре около недели (был выставлен диагноз сотрясения головного мозга), была выписана. Как отёки и синяки на лице прошли, в области левой брови она стала щупать небольшое уплотнение, умеренно болезненное при пальпации.
С чем она и обратилась к нам. Девушка очень сильно переживала за исход операции и задавала массу вопросов: «А какое обезболивание, а будет ли больно, а можно ли дать общий наркоз, а останется ли шрам» и много других подобных.
Я ей объяснил, что риск анестезии не должен превышать риска операции, и наркоза, даже внутривенного, не нужно. Да и ни один анестезиолог не стал бы его давать. Одной из особенностей пациентки было то, что она не переносит два основных анестетика, которые мы всегда используем. Пришлось оббегать операционную и реанимацию в поисках более современного анестетика. И мне это удалось.
Немного подбрив бровь в месте прощупывающегося инородного тела и обработав спиртовым раствором хлоргексидинового спирта, я обезболил кожу и сделал небольшой надрез. Как я уже писал выше, при местной анестезии всё изменяется, после введения анестетика инородное тело всегда оказывается дальше и глубже, чем это кажется в начале. Вроде бы пустячковая операция почти всегда оказывается сложнее, чем должна была быть. Так и в этом случае стекло (а это без сомнений было оно) никак не хотелось поддаваться из окружающих тканей, которые буквально вросли в него. Но минут через пять мне всё же удалось обойти его со всех сторон и извлечь.
В течение всей операции я разговаривал с ней на разные отвлеченные темы, периодически узнавая, не больно ли ей. Больно ей не было совсем – анестетик был хорошим, жалко лишь, что на все операции не было возможности его использовать, запасы были ограничены. Стекло оказалось небольшим – фрагмент примерно 3 на 4 на 4 мм. Рану тоже удалось сопоставить очень аккуратно – на последующих перевязках её даже почти не было видно. Думаю, после того, как отрастет бровь, совсем ничего не будет заметно. И я остался проделанной работой.
Вот такие две разные, но одинаково хорошо закончившиеся истории. Пишите в комментарии, если было интересно. И подписывайтесь на мой канал в телеграм – там еще больше из жизни молодого врача хирурга.
Инородные тела кистей рук (занозы, иглы) и подошвенной поверхности стоп (стекла, занозы) очень часты в практической работе фельдшера. Металлические инородные тела (иглы) чаще всего проникают в область кисти у женщин при шитье, стирке белья и мытье пола. Нередко попадание иглы в мягкие ткани ягодиц, если игла была сломана при инъекции. Занозы, т. е. кусочки дерева, часто попадают в мягкие ткани пальцев и в ткани стопы при хождении без обуви. В деревообделочной промышленности нередко значительные кусочки дерева могут попадать при обслуживании электропилы и других механизмов. Часто инородными телами являются кусочки стекла, попадающие в мягкие ткани кисти, предплечья и подошвы. Металлические инородные тела в виде кусочков проволоки и металлической стружки встречаются в металлургической промышленности и в других производствах при обработке металлов.
Ранения дробью дают множественные инородные тела, нередко в различных участках тела. Острые инородные тела, например иглы, находятся обычно вблизи места их внедрения и смещаются в тканях лишь на небольшие расстояния. Поэтому широко распространенное мнение о необходимости быстрого удаления инородного тела, в частности иглы, не имеет оснований, хотя игла, внедрившаяся в мышцы или расположенная вблизи их, может передвинуться под влиянием мышечного сокращения на небольшое расстояние. Более крупное инородное тело также может смещаться обычно вместе с окружающим его скоплением гноя.
Инородные тела, обычно инфицированные, часто дают воспалительный процесс в их окружности, могут обусловливать формирование гнойника, причем они выделяются с гноем наружу или приводят к образованию стойкого свища. Даже инкапсулированные инородные тела могут дать вспышку инфекции, в том числе анаэробной, особенно при нарушении капсулы.
Симптомы. Распознавание попадания в рану инородного тела при ранении представляет иногда большие трудности. Подозревать инородное тело позволяют анамнестические данные, т. е. изучение механизма повреждения (ранение стеклом и т. д.). Может навести на мысль о наличии инородного тела болезненность при давлении на инородное тело, находящееся в глубине тканей, но этот симптом в первые дни после повреждения может зависеть и от воспалительного процесса в ране. Он становится более достоверным при сохранении локальной болезненности в последующие дни, когда воспалительный процесс, вызванный повреждением, стихнет. Наличие очагового воспалительного процесса в глубине тканей, мешающего физической работе или ходьбе и дающего ограничение работоспособности, нередко указывает на присутствие инородного тела в области ладони или подошвы. Длительно продолжающийся после ранения воспалительный процесс, особенно образование свищевого хода, нередко является также симптомом инородного тела в глубине тканей.
Наиболее достоверным методом обследования при наличии в ране инородного тела является рентгенография, которая дает ясные указания при металлических инородных телах и попадании некоторых видов стекла.
Первая помощь. Инородные тела, торчащие в ране, обычно извлекают при оказании первой помощи. При инородных телах в виде кусочков дерева (занозы) их надо извлекать осторожно, по оси инородного тела, чтобы не сломать его и не затруднить таким образом полное его удаление. Глубоко расположенные инородные тела, в частности иглы, при оказании первой помощи отыскивать в ране не следует.
При первичной обработке хирургической раны подлежат удалению все инородные тела, которые находятся в полости раны и доступны непосредственному ощупыванию. Глубоко расположенные инородные тела удаляют или оставляют, в зависимости от их местоположения. Множественные инородные тела (мелкие осколки, дробинки) не всегда можно удалить при большом их числе и возможном нарушении функций конечности при множественных разрезах.
Инородные тела, дающие функциональные нарушения и осложняющиеся образованием гнойного процесса или наличием свища и опасные по своему местоположению (близость больших сосудов или нервов), подлежат удалению после специального рентгенологического обследования для уточнения их локализации. После извлечения инородного тела даже в поздние сроки после ранения необходимо ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке.
Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964
Еще статьи на эту тему:
— Инородные тела
— Инородные тела пищевода
— Инородные тела дыхательных путей