Операция на мышцы ног ребенку
Оперативные вмешательства при ДЦП
Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретической мышцы: к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.
- Хирургическому лечению подлежат только спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключением является гиперкинетический парез верхней конечности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкой болезненностью в напряженных мышцах. У таких больных перемещение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронатором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
- Хирургическое лечение показано детям с 6—8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастающие контрактуры ухудшают возможность к передвижению и самообслуживанию.
- Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
- Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.
Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.
- Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
- Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спастико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
- Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с поражением мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопоказано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
- Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключающих формирование статических сгибательных установок, обеспечивающих устойчивое положение в ходьбе.
Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом следует проводить только под наркозом с управляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.
Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.
Устранение контрактуры тазобедренного сустава. В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно–приводящая и внутренне – ротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.
Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.
Техника операции следующая. В положении больного на спине производят дугообразный разрез 8—10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмышечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при максимальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максимального разгибания на балканской раме.
У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.
Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц.
Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.
С. Polock (1958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.
Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю поверхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на протяжении 2—3 см продольно рассекают надкостницу. Края ее мобилизуют и прошивают четырьмя—пятью нитями шелка. Этими нитями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.
У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах возникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.
Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят разрез 15—18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обнажают и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, по возможности у места их прикрепления к кости. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перитеноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут и входят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области надсекают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.
Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава. При вышеописанных двух вариантах операции устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе.
Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.
Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бедренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.
Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.
При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия смещают.
Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы. Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.
Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.
При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее сухожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки.
После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают. Со следующего дня под подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса.
Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев.
Небольшой эквинус стопы может быть устранен дозированным удлинением пяточного сухожилия.
У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.
При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией.
В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.
Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть устранены удлинением сухожилий контрагированных мышц.
При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контрагированных мышц с превращением их в односуставные.
В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.
Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращений мышц и произвольных движений в суставах.
Устранение контрактур суставов верхней конечности. На верхних конечностях при геми- и тетрапарезе, реже монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип пареза.
Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних.
Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.
При наличии пронаторно–сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти, показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.
Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а также в пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении супинации и разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, а пальцы кисти фиксируют на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию сохраняют до 3—4 нед. Пассивные движения в пальцах начинают с первых дней после операции, а затем подключают и активные.
Источник
Автор Предложить Статью На чтение 8 мин. Опубликовано 21.12.2013 23:49
Обновлено 21.11.2016 19:55
Лечение при спастических параличах носит в основном паллиативный характер, так как первопричина заболевания, связанная с изменениями в головном мозге не устранима. Оно направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание помощи больному в передвижении. Самым правильным направлением является сочетание консервативных и оперативных методов лечения, причем для каждого из них имеются свои показания и противопоказания. Детям младшего возраста и умственно неполноценным производят пассивную гимнастику, более старшим — активную и пассивную. Чрезвычайно полезно вовлечение детей в завлекательные лечебные игры. Занятия следует проводить не только в лечебных учреждениях, но в большей степени в домашних условиях, для чего родители ребенка должны быть обучены комплексу ЛФК.
Гимнастические занятия должны включать дыхательные, корригирующие упражнения, движения на растяжение и укрепление мышц, ритмично-пластические упражнения и обучение ходьбе. В комплекс ЛФК особенно рационально применение физических методов лечения (электросветолечение, водолечение, озокеритотерапия, парафинотерапия). Медикаментозное лечение церебральных спастических параличей, по мнению большинства исследователей, создает тот фон, на котором проявляется большая эффективность других лечебных факторов: ЛФК, физиотерапевтических процедур, ортопедического лечения. Для снижения тонуса мышц и общей спастичности используется ряд фармакологических средств: препараты глутаминовой кислоты, дибазол, производные кураре, препараты дифенилуксусной кислоты и др. Благоприятное влияние оказывают витамины группы В и Е. Большое значение приобретает постоянное развитие интеллекта ребенка. Консервативное ортопедическое лечение контрактур суставов конечностей состоит в наложении этапных гипсовых повязок с разгибанием коленных суставов и установлении стоп под прямым углом к голени или в наложении тазобедренных повязок с разведением ног и их наружной ротацией. Устранение контрактур не должно проводиться насильственно, повязки сменяют 1-2 раза в месяц. По устранении контрактур назначают нитралаковые полиэтиленовые или гипсовые ночные шинки или кроватки, а для дневного пребывания — ортопедические аппараты или ортопедические ботинки с высоким жестким задником. Надо помнить о том, что сгибательные контрактуры спастического характера легко рецидивируют, лечение гипсовыми повязками приходится повторять, если указанные выше профилактические меры применяются без должной настойчивости. При резких спастических явлениях назначают фиксационные аппараты с замками в коленных суставах, при легких поражениях с успехом могут быть применены беззамковые аппараты.
Устранение контрактур в период хождения ребенка с помощью костылей или аппаратов резко улучшают физическое и эмоциональное состояние ребенка. С этой же целью применяют и ряд хирургических мероприятий. Предложенные виды хирургических вмешательств можно разделить на шесть основных групп: операции на головном мозге, спинном мозге, вегетативной нервной системы, периферических нервных стволах, мышцах и сухожилиях, костях и суставах. Первые три вида оперативных вмешательств не получили широкого распространения из-за недостаточной эффективности и большого процента послеоперационной летальности. Для операций на периферической нервной системе, мышцах и сухожилиях, костях и суставах разработаны строгие показания, и они производятся у детей не моложе 5 лет. Наблюдения показали, что оперативные вмешательства тогда эффективны, когда ребенок приобрел, определенные навыки вертикального положения и может ходить хотя бы с посторонней помощью. Если больной даже не сидит, то оперативные вмешательства не дают достаточно эффективных результатов. Поэтому, в настоящее время имеется тенденция в строгом отборе детей на оперативное лечение, причем предварительно они должны находиться под строгим контролем у детских невропатологов.
Оперативное лечение нужно считать целесообразным при безуспешности применения всех консервативных методов и наличии:
а) резкого спазма мышц с возникающими и усиливающими при движении и ходьбе рефлекторными контрактурами;
б) стойких контрактур при спастическом стоянии мышц и изменений со стороны сухожильно-мышечного и связочного аппарата;
в) деформаций нижних и верхних конечностей, нарушающих статику и передвижение больного или функцию верхних конечностей. Выбор оперативного вмешательства должен основываться, прежде всего, на клинических данных, общем состоянии больного, степени нарушения интеллекта, а также тяжести деформаций. При спастических вывихах в тазобедренном суставе крайне редко осуществляется открытое вправление вывиха. Ввиду частых релюксаций сроки фиксации гипсовой повязкой удлиняются до 2 месяцев. При сгибательно-приводящих контрактурах бедер применяют: низведение спинальной мускулатуры, т.е. отделение сгибателей бедер от передневерхней и передненижней остей подвздошной кости; миотомию аддукторов, а при резко выраженном спазме – их тенотомию в сочетании с резекцией передней ветви запирательного нерва внетазовым или внутритазовым доступом. При резких сгибательных контрактурах в тазобедренном суставе миотомию приводящих мышц бедра комбинируют с другими вмешательствами: подвертельной остеотомией бедра; чрезвертельной транспозицией бедра по Богданову; субспинальной миотомией и низведением спинальной мускулатуры от крыла подвздошной кости; Сильвершельда Операция — превращение двусуставных мышц в односуставные. Для устранения внутренней ротации бедра производят деротационную остеотомию бедра (подвертельную); операцию Чаклина рассечение сухожилий (средней и малой) ягодичных мышц; операцию Леффлера — фасциодез бедра. Для устранения сгибательных контрактур в коленных суставах применяются следующие операции: удлинение сгибателей бедра; пересадка сгибателей голени на надколенник; операция Эггерса, заключающаяся в перемещении точек прикрепления сухожилий двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой, а иногда и нежной на соответствующие мыщелки бедренной кости, что приводит к сближению точек прикрепления сухожилий икроножной мышцы с бедра на голень.
При деформациях стоп самое широкое распространение получили оперативные вмешательства на сухожилиях и мышцах, костях; при подошвенной флексии стопы — Сильвершельда Операция (раздельная пересадка икроножной мышцы); Z — образное удлинение ахиллова сухожилия; операция Страйера — отделение икроножной мышцы от камбалавидной и пересечение ее на границе мышечной и сухожильной частей; при резко выраженных деформациях стоп могут быть показания к резекции переднесреднего отдела стопы или артродезу голеностопного сустава.
Проблема восстановления функции верхних конечностей у детей со спастическими параличами является одной из наиболее актуальных и не вполне разрешенных в современной ортопедии. Ряд авторов, противники каких бы то ни было оперативных вмешательств на верхней конечности при спастических параличах. Е.П. Меженина, напротив, считает, что показания для операций на верхних конечностях должны быть такими же, как и для устранения Деформаций на нижних конечностях. Противопоказаниями для Устранения контрактур и деформаций при спастическом параличе верхней конечности Е.П. Меженина считает нарушение психики больного; наличие относительно удовлетворительной функции конечности; наличие тяжелых расстройств чувствительности, резко выраженные гиперкинезы, возраст ребенка (моложе 7 лет); тяжелые эмоциональные расстройства. Относительно широко применяются операции на мышцах и сухожилиях. Все они носят однотипный характер и заключаются либо в их удлинении, либо в перемещении точек прикрепления. Операции на костях и суставах не получили столь широкого распространения, ими пользуются лишь отдельные ортопеды. При пронационной установке предплечья применяются тенотомии подлопаточной мышцы или субкапитальная остеотомия плечевой кости. У некоторых больных улучшение функции достигается после деротационной остеотомии.
Устранить приводящую контрактуру плеча можно пересечением сухожилия большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и круглой мышцы (операция Чижик-Полейко).
При сгибательной контрактуре в локтевом суставе чаще всего прибегают к операции Штоффеля на кожно-мышечном нерве, а сгибательно-пронационные контрактуры предплечья можно устранить рядом оперативных вмешательств: операцией Тьюби, она заключается в перемещении точек прикрепления круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти. Обе названные мышцы отделяют от мест их прикрепления и низводят книзу. Круглый пронатор в дистальном отделе проводят через межкостную мембрану и прикрепляют трансоссально выше прежнего места прикрепления, превращая его, таким образом из пронатора в супинатор; тенотомией круглого и квадратного пронаторов с удлинением сухожилий общего сгибателя пальцев; операцией Штоффеля на срединном нерве; перемещением сгибателей кисти и пальцев и круглого пронатора с мыщелков плеча на кости предплечья.
Сгибательную установку кисти можно устранить с помощью следующих вмешательств: укорочение костей предплечья, артродезом лучезапястного сустава, пересадкой лучевого и локтевого сгибателей кисти на соответствующие разгибатели, трансоссальным тенодезом сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину, операцией Клаппа — резекции проксимального конца запястья.
При сгибательной контрактуре пальцев кисти можно прибегнуть к удлинению сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев или к пересадке поверхностного сгибателя пальцев на общий разгибатель пальцев. При разгибательной контрактуре пальцев производят тенодез сухожилий поверхностного сгибателя пальцев на проксимальные межфаланговые сочленения путем перемещения лучевого сгибателя кисти на удлиненный разгибатель первого пальца, ушивание капсул межфаланговых сочленений с ладонной поверхности кисти для ограничения разгибания. Приводящая контрактура большого пальца устраняется перемещением сухожилия лучевого сгибателя кисти на сухожилие длинного разгибателя большого пальца, при артродезе первого пястно-фалангового сочленения, удлинением длинного разгибателя большого пальца или пересадкой лучевого разгибателя кисти на длинный разгибатель большого пальца (операция Гоффа).
При переразгибании большого пальца следует удлинять его разгибатель.
Такое множество различных оперативных вмешательств на нижних и верхних конечностях у детей, страдающих спастическим параличом или парезом, ни в коей мере не дает основания для заключения об оптимальной возможности медико-социальной реабилитации этого труднейшего контингента больных. Указанные операции лишь в какой-то степени могут помочь больному встать на ноги и приобрести самые элементарные навыки к самообслуживанию в быту, учебе и труде. Все эти операции носят только паллиативный характер.
Источник