Реконструкция молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины

Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины впервые был описан в 1906 году Tansini, но его метод вскоре был забыт. Davis (1949) и Campbell (1950) стали широко использовать широчайшую мышцу спины и кожу над ней для выкраивания кожно-мышечных лоскутов (в виде транспозиционных) для устранения распространенных дефектов кожи грудной стенки. В 1976 году Olivari описал использование такого лоскута в качестве нового метода в той форме, в какой он используется и в настоящее время, сопроводив описание подробными техническими рекомендациями. В 1979 году этот автор из сообщения Maxwell узнает о приоритете Tansini, который тотчас же был признан им. 

Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины для реконструкции женской молочной железы использовали Mühlbauer и Olbrich (1977), Schneider и сотр. (1977), Bostwick и сотр. (1978), Serafin и сотр. (1978), Maxwell и сотр. (1979), Serafin и Випске (1979), Villa и Guinot (1982), а также Вишневский (1982) и сообщили о полученных ими результатах. 

Bostwick в 1982 году сообщил уже о 400 случаях пересадки кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины, из которых в 340 пересадка производилась с целью реконструкции женской молочной железы. 

Большим преимуществом кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины является то, что он предоставляет возможность для мобилизации значительного количества кожи при безупречном обеспечении кровоснабжения, мышечная же часть лоскута является толстым покровным слоем над протезом, помещенным под лоскут; этот слой может быть и сам по себе использован для замещения недостающей грудной мускулатуры. По сути, с помощью такого лоскута в ходе одномоментной операции можно устранить дефект всех тканей, удаленных при операции, за исключением соска и ареолы, причем лишь восстановление объема молочной железы может потребовать имплантации протеза. 

Nahai и Bostwick (1982) считают преимуществом метода и то, что он предоставляет возможность при реконструкции имитировать форму здоровой молочной железы, делает излишним ее уменьшение в целях достижения симметрии. Vasconez и сотр. (1980) замечают, что применение такого метода, который сопровождается возникновением выраженных рубцов на месте донорской раны, может быть оправдано только в том случае, если реконструкция молочной железы удовлетворительна во всех отношениях. 

Широчайшая мышца спины — большая плоская веерообразная мышца, которая берет начало от остистых отростков шести нижних грудных и всех поясничных и крестцовых позвонков, от заднего и среднего отдела гребня подвздошной кости, четырех нижних ребер и иногда еще — несколькими волокнами от вершины лопатки. Тяжевидным толстым сухожилием длиной в 6—8 см она прикрепляется к гребню межбугорковой ямки плечевой кости. Функции мышцы: способствовать разгибанию и приведению плечевой кости, а также ее вращению в медиальном направлении, кроме того широчайшая мышца спины фиксирует и опускает плечо (рис. 1). 

Рис. 1. Локализация, кровоснабжение широчайшей мышцы спины и расположение кожного островка при формировании кожно-мышечного лоскута

Laitung и Реек (1985) с помощью инструментальных исследований показали, что использование мышцы для пластики даже при сильном приведении плеча не вызывает расстройства его двигательной функции. 

Определение силы мышцы и ее функциональной пригодности проводят таким образом, что просят больную двигать плечом в дорсальном и медиальном направлении, преодолевая сопротивление. 

Кровоснабжение мышцы обеспечивается за счет грудо-спинных артерии и вены, отходящих от подлопаточных сосудов непосредственно у места их выхода из подмышечных сосудов. Сначала эти сосуды на протяжении 8—12 см тянутся в каудальном направлении, после чего проникают в глубь мышцы, давая множество мелких ветвей, идущих к большой круглой мышце, и 1—2 крупные ветви в сторону грудной стенки (рис. 2). 

Рис. 2. Кровоснабжение широчайшей мышцы спины

Иннервирует лоскут грудо-спинной нерв, являющийся одной из ветвей заднего пучка плечевого сплетения. 

Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины можно применить и в том случае, когда грудо-спинные сосуды лигированы, признаком чего является атрофия широчайшей мышцы спины у больной, просящей о проведении восстановительной операции. Даже атрофичную мышцу можно использовать для образования кожномышечного лоскута, поскольку не приходится подниматься настолько высоко, чтобы пришлось отдельно отпрепаровывать сосудистую ножку. 

Maxwell и сотр. (1979), Bostwick и Scheflan (1980), а также Bertini и сотр. (1982) считают, что в таких случаях мышцу можно использовать потому, что она получает кровоснабжение ретроградным путем из одной из ветвей, идущих к передней зубчатой мышце. Следовательно, в таких случаях единственным техническим затруднением является то, что сложнее отыскать нижнебоковой край мышцы (Vasconez и сотр. 1980).

Опубликовал Константин Моканов

Этот информационный бюллетень был разработан под эгидой Французского Общества пластической реконструктивной и эстетической хирургии, (ФО.ПРЭХ) как дополнение к вашей первой консультации, чтобы попытаться ответить на все вопросы, возникающие у вас в случае, если вы планируете прибегнуть к реконструкции груди с использованием широчайшей мышцы спины.
Цель этого документа состоит в том, чтобы предоставить Вам всю информацию, необходимую и обязательную для того, чтобы вы могли принять взвешенное решение, имея полное понимание ситуации. Поэтому советуем вам максимально внимательно ознакомиться с этой информацией.
 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Мастэктомия или мамэктомия (термины являются синонимами) заключается в удалении молочной железы, кожного пояса и ареолы. Она, к сожалению, является необходимой при некоторых формах рака молочной железы.
Запрос о реконструкции груди является вполне закономерным после мастэктомии. 
 

ЦЕЛИ РЕКОНСТРУКЦИИ ГРУДИ ПРИ ПОМОЩИ МЫШЦ СПИНЫ

Хирургическая операция имеет целью восстановить объем и контуры груди с помощью кожного пояса и мышцы, взятой в области спины. Внутренний протез должен завершить реконструкцию каждый раз, когда пересаженный объем является недостаточным.
Этот метод очень полезен в тех случаях, когда остаточная кожа грудной клетки является недостаточной или ослабленной, и она не может самостоятельно прикрывать внутренний протез.
Этот метод представляет собой лишь один из этапов полной реконструкции груди, который также включает, в зависимости от желаний пациентки, реконструкцию ареолы и соска, и, возможно, операцию на противоположной груди для улучшения симметрии.
 

 АЛЬТЕРНАТИВЫ

Использование внешнего протеза может быть вполне достаточным для некоторых женщин. Реконструкция остается личным выбором.
Существуют и другие методы для пересадки тканей из другой части вашего тела (большая прямая мышца живота). Эти методы имеют как свои преимущества, так и свои недостатки.
 

 ПРИНЦИПЫ

Операция чаще всего не связана непосредственно с дополнительными процедурами, которые были необходимы, т.е. речь идет о вторичной реконструкции.
Шрам от мастэктомии используется как средство в случае реконструкции. Если он и может иногда быть улучшен, то невозможно, чтобы шрам исчез полностью.
Операция заключается в размещении на уровне груди кожного пояса и части широчайшей мышцы спины, взятых на спине.
Широчайшая мышца спины является тонкой и широкой в области спины. Ее функция не является необходимой для движений в повседневной жизни. Кожный пояс остается живым благодаря мышечному поясу, с которым он соединен, и вместе с ним пересаживается прежде всего на уровень грудной области.          
Этот лоскут вставляется под кожу боковой стенки грудной клетки и задвигается между шрамом от мастэктомии и подгрудной складкой в виде «заплаты».
Реконструкция молочной железы не является обязательной.
Реконструкция с помощью кожного лоскута из широчайшей мышцы спины использует кожу, взятую на уровне спины, широчайшую мышцу спины (тонкая и широкая мышца спины) и прилегающий жир. Может быть необходим протез для воссоздания объема груди.
Для восстановления достаточного объема под кожно-мышечным поясом может быть установлен внутренний протез.
На уровне зоны, где была взята кожа, остаточные рубцы, чаще всего, будут горизонтальные и смогут скрыться под бретельками бюстгальтера.
Симметричное размещение другой груди и реконструкция сосково-ареольного участка чаще всего проводятся позднее, когда объем реконструированной груди стабилизируется.   
 

ГРУДНЫЕ ПРОТЕЗЫ

Существует несколько производителей и несколько видов грудных протезов.
Все протезы состоят из оболочки из силиконового эластомера, которая может быть гладкой и более или менее шероховатой (текстурированной), чтобы уменьшить риск образования капсулы.
Протез может быть наполнен либо физиологическим раствором (соленой водой), либо силиконовым гелем с консистенцией, близкой к молочной железе.
Существует несколько форм протезов: круглые, более или менее разработанные, и «анатомические», толщина которых больше в нижней части, что имитирует профиль натуральной груди.
 

 ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Общее предоперационное обследование обычно осуществляется в соответствии с предписаниями.
Вам может быть предложено сделать за несколько недель до операции забор и резервирование крови с целью уменьшения трансфузионных рисков.
Врач-анестезиолог проконсультирует вас не позднее чем за 48 часов до операции.
В любом случае врач должен будет проверить рентгеновские снимки молочной железы (маммография УЗИ) другой груди, если они были давно сделаны.
Не допускается прием лекарств, содержащих аспирин, в течение 10 дней до операции.
Врач-анестезиолог может Вам прописать анти-тромбозные чулки или колготы (профилактика флебита), которые нужно будет носить еще до операции и до момента Вашей выписки из клиники.
Необходимо прекратить курение за месяц до операции, учитывая его пагубное влияние на процесс заживления.
 

ТИП АНЕСТЕЗИИ И УСЛОВИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Тип анестезии: речь идет об общей классической анестезии, в течение которой Вы будете крепко спать.
Условия госпитализации: необходима будет госпитализация на несколько дней. Выписка будет возможна после снятия дренажа.
 

ОПЕРАЦИЯ

Операция может длиться три-четыре часа. В конце операции будет наложена моделирующая повязка в форме бюстгальтера.
 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В течение нескольких дней послеоперационные последствия, как правило, довольно болезненные на уровне спины, что потребует мощных обезболивающих препаратов.
Эти обезболивающие средства позже будут заменены менее сильными, которые будут прописаны по Вашей просьбе.
На реконструированной груди возможны припухлости (отеки) и кровоподтеки (синяки).
Повязки будут меняться регулярно.
Следует предусмотреть отпуск по болезни как минимум на месяц. Рекомендуется пождать 1-2 месяца для возобновления занятий спортом. Плаванием можно заняться раньше.
Реконструкция молочной железы не исключает канцерологическое наблюдение.
 

 РЕЗУЛЬТАТ

Конечный результат не появится сразу. Грудь может показаться слишком застывшей с неприятными ощущениями постреливания в спине.
Внешний вид реконструированной груди будет постепенно улучшаться. Нужны два-три месяца, чтобы Ваш хирург смог оценить результат и, особенно, симметрию.
Именно на этом этапе возможна некоторая эстетическая «подгонка».
У некоторых пациенток психическое восприятие реконструкции может быть сложным, поэтому иногда наблюдается период амбивалентности, длящийся не менее шести месяцев. Медицинское и семейное окружение играют в этот период очень важную роль для поддержания спокойного состояния пациентки.
 

НЕДОСТАТКИ РЕЗУЛЬТАТА

Будет сохраняться некоторая асимметрия обеих грудей. Речь идет об:
• объеме: основа груди никогда не будет полностью идентичной. Изменения веса могут подчеркнуть эту разницу.
• форме: в положении лежа протез не растягивается как нормальная грудь.
• высоте: нереконструированная грудь обычно будет предрасположена к птозу, акцентируя асимметрию.
• цвете: часто видна небольшая разница, придавая вид «заплаты».
• и пальпации: пациентки могут явно ощущать протез по причине небольшой толщины покрывающих его тканей. Гамма чувствительности кожи никогда не будет идеальной.
Шрамы станут предметом тщательного наблюдения. Часто случается, когда в течение первых месяцев после операции они принимают розовый и опухший вид. Затем, как правило, они рассасываются, чтобы с течением времени стать мало заметными. Однако полностью они не исчезнут.
Шрамы могут иногда оставаться немного заметными и иметь не очень эстетичный вид (гиперпигментация, уплотнение, стягивание, спайки или расширения), что может потребовать специального лечения.
В связи с этим, не следует забывать, что если хирург накладывает швы, то сам процесс заживления зависит от пациентки.
 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Реконструкция груди с помощью лоскута широчайшей мышцы спины является довольно тяжелой хирургической операцией, которая несет в себе риски, свойственные любому вмешательству такого рода.
Однако, послеоперационные последствия, как правило, являются довольно простыми. Тем не менее, могут возникнуть осложнения, некоторые общего плана, свойственные любому хирургическому вмешательству, а также локальные, более характерные для реконструкции груди с использованием протеза и кожно-мышечного лоскута.
Следует различать осложнения, связанные с анестезией, от тех, которые связаны с хирургическим вмешательством.
Что касается анестезии, то за 48 часов до Вашей госпитализации потребуется консультация врача-анестезиолога, который проинформирует пациентку о возможных анестезиологических рисках и борьбе с послеоперационными болями.
Что касается хирургического действия, то выбирая компетентного и квалифицированного пластического хирурга, обученного для этого типа операций, вы максимально ограничиваете подобные риски, но не устраняете их полностью.
К счастью, серьезные осложнения являются нечастыми в результате правильно проведенных пластических операций груди по причине птоза. На практике, огромная часть операций проходит без каких-либо проблем, и пациентки остаются полностью удовлетворенными их результатом.
Тем не менее, Вы должны знать об осложнениях, правильно понять и лечить их.  
• Серозный выпот (лимфорея): на самом деле речь больше идет о недостатке, чем об истинном осложнении. На уровне молочной железы или на месте, откуда пересаживался материал, образуется жидкостный карман. В зависимости от размера, он может рассосаться самопроизвольно или потребовать пункции, либо, в исключительных случаях, даже хирургического вмешательства.
• Некроз кожи: отслоения порождают поражение кожи, что связано с тонкими сосудами. Этот риск возрастает в результате реконструкции, особенно если швы накладываются под напряжением. Риск значительно выше у пациенток, проходящих рентгенотерапию, или курящих. Риск пропорционален интенсивности курения. Значительный некроз может потребовать повторной операции для удаления всех мертвых тканей. Это может привести к инфекции, и, в крайних случаях, к неудачной реконструкции.
Реконструкция с помощью лоскута из широчайшей мышцы спины быстро восстанавливает объем и форму, что позволяет пациентке одеваться как обычно и с декольте.
Цель этой хирургии состоит в том, чтобы добиться улучшения, а не совершенства. Если Ваши желания реалистичны, то полученный результат Вас вполне удовлетворит.
К сожалению, невозможно идеально симметрично восстановить грудь по отношению к другой груди.
• Инфекция: инфекция представляет собой риск, свойственный любому хирургическому вмешательству. Лечение требует приема антибиотиков, а иногда и хирургического вмешательства для дренажа или даже удаления импланта.  
• Гематома: представляет собой риск, присущий любому хирургическому вмешательству. Она может появиться, несмотря на максимальное внимание хирурга в ходе операции. Это осложнение может на ранней стадии потребовать повторной операции.
Установка внутреннего протеза добавляет к реконструкции груди свои собственные осложнения:
• Образование сокращающейся капсулы: формирование капсулы вокруг импланта является постоянным явлением. В некоторых случаях эта капсула сжимается, в результате чего появляются иногда болезненные ощущения затвердевания. Такое сокращение может иногда привести к заметной деформации груди, которая приобретает «сфероидальную» форму, и становится более твердой. Этот риск значительно уменьшился в течение последних нескольких лет благодаря использованию новых протезов, но остается пока совершенно непредсказуемым для каждой пациентки. Он увеличивается, если рентгенотерапия направлена и на протез.
• Волны и складки: когда покрывающая протез кожа оказывается тонкой, то она может обнаружить деформацию оболочки в виде волн или складок.        
• Смещение импланта: под действием мышечных сокращений всегда возможно смещение импланта. Не рекомендуется после операции практиковать чрезмерное накачивание грудных мышц. Может понадобиться хирургическое вмешательство.
• Травматический разрыв или смятие: такой риск возможен во время серьезной травмы или чрезмерного сжатия в ходе маммографического обследования. Может понадобиться замена протеза.
• «Износ» и «старение» импланта: необходимо четко понимать, что ни один протез не вечный. Действительно, протез постепенно изнашивается, и его срок действия ограничен.
Со временем оболочка постепенно изнашивается, что может привести к вытоку содержимого с различными последствиями:
— в случае разрыва протеза, наполненного сывороткой, наблюдается провисание груди, возникающее, как правило, в течение нескольких часов или дней после его разрыва.
— с протезом, заполненным силиконовым гелем, клинический диагноз является менее очевидным. Гели с высоким уровнем вязкости, которые сегодня используются наиболее часто, защитят Вас от быстрого распространения силиконового геля вне протеза. В силу наступательного характера миграции геля за пределами протеза клинические признаки, соответствующие износу протеза, заполненного силиконовым гелем, чаще всего запаздывают в виде деформации груди или появления капсулы.
Срок возникновения разрыва непредсказуем.
Цифровая маммография выполняет диагностику такого разрыва.
Запоздалый характер клинических признаков, свидетельствующих об износе протеза, заполненного силиконовым гелем, напоминает об обязательном регулярном наблюдении Вашим хирургом реконструированной груди.
Идет ли речь о протезе с сывороткой или гелем, в любом случае необходимо провести замену протеза.
Не существует поддающегося количественному определению риска аутоиммунных заболеваний с силиконовым гелем.
Присутствие протеза может в некоторых случаях затруднить анализ маммографических снимков. Нужно сказать о протезе рентгенологу для выбора более адаптированного метода.
В целом, не следует переоценивать риски, при этом стоит помнить, что хирургическое вмешательство, даже, казалось бы, простое, всегда содержит в себе пусть малую, но долю опасности. Обращение к квалифицированному пластическому хирургу поможет убедиться, что он имеет необходимое образование и профессиональные навыки для того, чтобы избежать таких осложнений или, в случае необходимости, их эффективно вылечить.
 
ЛИЧНЫЕ ЗАМЕТКИ:
Эта основная информация, которую мы хотели предложить Вам в качестве дополнения к консультации. Мы рекомендуем Вам сохранить этот документ, перечитать его еще раз после консультации и подумать об этом «на свежую голову».
Возможно, после обдумывания данного вопроса у Вас возникнут вопросы, на которые мы сможем ответить. Мы остаемся в Вашем распоряжении для дальнейшего обсуждения вопроса во время следующей консультации или по телефону даже в день операции, когда мы снова с Вами встретимся, в любом случае, перед анестезией.

Команда реконструктивного хирурга Жан Луи Дюрана