Упражнения при дистрофии мышц ног

Упражнения с сопротивлением (толкание неподвижного объекта) полезны для поддержания силы и подвижности. При мышечной дистрофии особенно ранимы мышцы, контролирующие бедра, коленные суставы, плечи и туловище, поэтому здесь описаны только простые упражнения на эти группы мышц.

Нет необходимости делать все данные упражнения сразу, некоторые из них могут оказаться слишком трудными для части пациентов. В выборе упражнения решающим критерием является общее самочувствие больного, но в целом лучше, если нагрузки будут максимальными.

1. И.п.—сидя на жестком стуле или краю кровати, держась за край. Поднять стопы вверх, одновременно выпрямляя коленные суставы (как при ударе ногой). Внимание! Очень важно выпрямлять ноги в коленных суставах как можно прямее, при этом пациент не должен падать на спину. Для усложнения этого упражнения можно удерживать ногу в выпрямленном положении, считая до 10. Повторить 20 раз с отдыхом 30 с между каждой попыткой. После усвоения этого упражнения можно повторить то же с сопротивлением. Сопротивление оказывается инструктором мануально или небольшим мешочком песка, постепенно увеличивая вес от 0,3 до 2 кг. Нельзя использовать вес или сопротивление, если нога в коленном суставе не может быть произвольно выпрямлена.

2. И.п.—лежа на боку (можно подложить жесткий валик под спину). Поднять ногу вверх и немного кзади. Повторить 10 раз. Для усложнения упражнения можно удерживать ногу в приподнятом положении в течение 5 с. Затем больной переворачивается и повторяет упражнение 10 раз для другой ноги. Дыхание произвольное.

3. И.п.— лежа на животе: а) поочередное поднимание ног, выпрямленных в коленных суставах. Повторить 10 раз для каждой ноги. Дыхание произвольное, б) поочередное поднимание рук назад за спину вдоль тела. Повторить 10 раз каждой рукой. Дыхание произвольное.

4. И.п.— лежа на спине. Попытаться сесть без помощи рук (они должны быть скрещены на груди). Подбородок прижать к груди. Повторять до 5 раз. При попытке подъема — вдох, и.п. — выдох. Это трудное упражнение, можно применять модификации: а) инструктор поддерживает руки и ноги, не поднимая пациента; б) упражнение можно начинать из и.п. — полулежа, подложив валики под плечи и голову.

5. И.п.—сидя на полу или на жесткой поверхности. Можно подложить под руки валики. Отталкиваясь от пола на выпрямленных руках, пытаться приподнять таз над полом, 3-5 раз, дыхание произвольное.

Основные растягивающие упражнения

Упражнения, описанные ранее, способствуют пассивному растяжению групп мышц, выполняющих движения в нижних конечностях. Однако при различных двигательных действиях (вставание с койки, со стула, ходьба и др.) происходит содружественное включение в работу мышц, сокращающихся одновременно. Эти движения часто включают вращающий, скручивающий момент, следовательно, эти упражнения должны быть включены в комплекс лечебной гимнастики.

Методические указания

Упражнения для нижних и верхних конечностей должны выполняться с таким сопротивлением, чтобы пациент мог выполнить данный двигательный акт полностью.

1. И.п.—лежа на спине. Поочередно поднять ноги к противоположному плечу — выдох, опустить ногу вниз и в сторону — вдох. Инструктор создает сопротивление мануально. Повторить 8-10 раз каждой ногой.
2. И.п.—то же. Инструктор ведет руку пациента к противоположному уху при легком сопротивлении пациента выполнению этого движения. Дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз для каждой руки

Комплекс упражнений должен выполняться несколько раз в день по 5—10 мин. Пациент не должен утомляться. Важно соблюдать равновесие между мягким поощрением пациента к занятиям и жестким требованием. Проведение занятий в виде игр может помочь добиться отношений взаимопонимания и сотрудничества с больным. Рекомендуются спортивно-прикладные упражнения, занятия на тренажерных установках.

Дыхательные упражнения

1. И.п.—лежа на спине, под голову и плечи подложить валики. Ноги согнуты в коленных суставах. Руки инструктора располагаются на нижней части грудной клетки (пальцы направлены к спине), оказывая осторожное давление. Затем пациента просят глубоко вдохнуть, при этом грудная клетка должна двигаться против давления пальцев. Вдох длится несколько секунд (70—80% от максимально возможного вдоха), выдох удлиненный. В конце выдоха легкая вибрация (сотрясение) грудной клетки. Повторить 3—4 раза.

2. Обучение грудному и диафрагмальному типу дыхания.

3. Обучение специальным дыхательным упражнениям, в том числе «звуковой» гимнастике. Целевая установка — добиться по возможности максимально удлиненного выдоха.

4. Постуральный дренаж. Некоторые больные испытывают трудности освобождения дыхательных путей от слизи, особенно при простуде. Из валиков различного объема делается возвышение. Пациент ложится лицом вниз на это возвышение под углом 30—45° к горизонтали так, чтобы бедра находились по одну сторону от возвышения, а грудная клетка — по другую. Желательно оставаться в этом положении 5—20 мин и пытаться производить несколько глубоких вдохов. Необходимо следить, чтобы за каждыми двумя или тремя вдохами следовала пауза для предотвращения головокружения. В конце выдоха сделать искусственные кашлевые толчки (покашливать).

5. И.п.—сидя, слегка наклонившись вперед. Пациента просить сделать глубокий вдох через нос и затем произвести резкий выдох с открытым ртом «х-х-а-аф». Инструктор на выдохе слегка надавливает на боковые поверхности грудной клетки. Это способствует освобождению слизи из самых отдаленных участков легких.

Использование ортезов

Легкие ортезы, захватывающие коленные, голеностопные суставы и стопу, могут быть использованы после утраты независимой ходьбы, а не тогда, когда больной еще самостоятельно ходит или переведен в кресло-каталку. Ортезы надевают после тенотомии пяточного сухожилия и последующего этапа гипсования. Они дают больному независимость в передвижении и предотвращают развитие сколиоза, который особенно быстро развивается у больных, пребывающих в кресле-коляске в период «скачка» роста. Существует мнение, что ортезы задерживают развитие сколиоза в среднем на 2 года.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна встречается примерно у 1 из 3500 рожденных мальчиков, 1/3 из которых заболевают в результате новой мутации. Дефектный ген Х-хромосомы был идентифицирован в 1987 г. и в том же году был выделен белок, кодируемый этим геном — дистрофии. Недостаток этого белка, вероятно, выполняющего функцию цитоскелета мышцы, ведет к заболеванию.

На сегодняшний день дистрофия Дюшенна — неизлечимое заболевание: больные гибнут, прикованные к креслу-коляске и постели, от дыхательной недостаточности и интеркуррентной инфекции в подростковом или юношеском возрасте. Дистрофия Беккера — более мягко текущая форма в результате мутации того же гена.

Практика показывает, что адекватные реабилитационные мероприятия продлевают жизнь больным, сохраняя определенный объем движений, продлевая определенную независимость от окружающих.

Важно помнить, что мировая наука идет вперед: проводятся исследования по лечебной пересадке миобластов, другим методам терапии, и ко времени, когда будет открыт способ лечения данного заболевания, больной должен жить, суставы его не должны быть необратимо деформированы контрактурами.



При прогрессирующих мышечных дистрофиях:

• возникают зоны некроза мышечных волокон;

• происходит постепенное замещение этих зон жировой тканью;

• развиваются контрактуры в суставах, ограничивается объем жжений;

• вторично снижается мышечная активность, и больные часто бывают прикованы к креслу-коляске;

• развивается дыхательная недостаточность.

Основные задачи ЛФК:

• сохранение, поддержание и развитие сияы мышц;

• предотвращение развития контрактур, лишающих больного возможности ходьбы и стояния;

• предотвращение развития сколиоза и деформаций грудной клетки;

• обучение больного всем видам дыхательных упражнений;

• обучение элементам расслабления.

Алгоритм назначения средств ЛФК:

1. Физические упражнения (пассивные, активные с помощью, активные).

2. Коррекция позы.

3. Дыхательные упражнения.

4. Дифференцированный массаж.

Пассивное растяжение

Применяется для растяжения тугих и/или укороченных мышечных тканей. Техника: медленное, постепенное разгибание суставов с возможно большей амплитудой и удерживание в этой позиции в течение 20—30 с.

Больной должен полностью расслабиться, не производить активных движений, не сопротивляться растягиванию. Если движение производить слишком быстро, больной, особенно ребенок, испугается и начнет сопротивляться. Пассивное осторожное, но настойчивое растяжение, производимое должным образом, не вызывает боли, но при этом появляется чувство натяжения.

Внимание! Некоторые дети быстро начинают стонать, надеясь, что инструктор откажется от выполнения упражнений на пассивное растяжение. В таком случае со временем могут развиться необратимые контрактуры, создающие более значительный дискомфорт, чем упражнения на растягивание, когда-либо производимые. Поэтому в интересах ребенка продолжать занятия, но необходимы твердость и доброта. Со стороны инструктора желательно исключить чувство сопереживания. Пассивное растяжение должно производиться ежедневно, после тепловых процедур и расслабляющего массажа.

Голеностопные суставы

Исходное положение пациента лежа на спине, по возможности в расслабленном состоянии. Инструктор сбоку, захватывает одной рукой (другая удерживает колено в выпрямленном положении) подошву осторожно, но жестко между первым и остальными пальцами так, чтобы пальцы были направлены к пятке. Затем осторожно приводит стопу к прямому углу (90°) или как можно блине к этому углу, не сгибая ногу в коленном суставе. Когда возникает ощущение тугоподвижности или сопротивления движению, следует удерживать давление некоторое время и затем, постепенно двигая стопу еще на несколько градусов удерживать эту позицию в течение 20 с. Повторение движений не менее 20 раз на каждую стопу.

Коленные суставы

1. И.п.—лежа на спине. Положение пациента и захват пятки будет таким же, как и при работе с голеностопными суставами, но при этом инструктор другой рукой оказывает давление на бедро, сразу же над коленной чашечкой, поднимая пятку, с выпрямлением колена (по 20 раз на каждое колено).

2. И.п.—лежа на животе. Под бедро (не под колено) подложить маленькую подушечку, что позволит распрямить коленный сустав за счет массы нижней конечности. Гораздо легче производить этот прием, если пациент лежит на кушетке, свесив ноги.

Тазобедренные суставы

Наиболее подвержены контрактуре мышцы-сгибатели и мышцы, отводящие бедро, которые контролируют сгибание или подъем и отведение ноги. Существуют три способа растягивания мышц-сгибателей бедра. Все упражнения должны повторяться по 10 раз в каждую сторону.

1. И.п.—лежа на боку с выпрямленной ногой, инструктор встает сзади. Кладет одну руку на бедро пациента для устойчивости и подводит другую руку под бедро этой же ноги. Далее нога отводится в сторону инструктора, при этом растягиваются сгибатели бедра. Для фиксации таза инструктор ставит колено на область поясницы больного так, чтобы бедро служило упором.

2. И.п.—лежа на животе. Одна рука кладется на ягодицы, вторая — подводится под одно бедро. Затем бедро поднимается (разгибается) таким образом, чтобы растянуть передние мышцы бедра.

3. И.п.—лежа на спине. Поочередно ноги приводятся к грудной клетке и удерживаются пациентом (с помощью инструктора) в этой позиции если это возможно. Затем инструктор кладет руку чуть выше колена выпрямленной ноги, производя давление вниз.

Другие мышцы бедра, которые связывают область поясницы с ногой, помогают контролировать угол наклона таза и могут влиять на кривизну позвоночника. Напряжение этих мышц может быть замечено, когда нога повернута внутрь во время ходьбы, или когда масса тела переносится на одну ногу при стоянии.

Для растяжения этих мышц бедра пациент ложится на спину, инструктор встает рядом с его стопами, несколько сместившись к пораженной ноге. Нога, мышцы которой не растягивают, поднимается таким образом, чтобы не заслонять пораженную ногу. Затем инструктор осторожно (без рывков) подтягивает пораженную ногу к себе по средней линии с выпрямленным коленным суставом. Повторение до 10 раз.

Локтевые и лучезапястные суставы

На ранних и промежуточных стадиях заболевания эти суставы не подвержены контрактурным изменениям. Однако когда пациент начинает проводить больше времени в коляске, становится необходимым растягивать эти суставы для профилактики тугоподвижности. Все упражнения должны проводиться по 10 раз на каждую сторону.

а) инструктор стоит сбоку, верхнюю конечность удерживает одной рукой, при этом ладонь пациента находится сверху, рука согнута в локтевом суставе. Затем другой рукой локоть очень осторожно выпрямляется;

б) для выполнения ротационных движений предплечья надо держать верхнюю конечность в положении, описанном выше, а затем поворачивать предплечье, но сохранять плечи в таком положении, чтобы сначала ладонь ребенка оказалась наверху и наоборот;

в) запястье выпрямляется путем удержания предплечья около лучезапястного сустава. Инструктор, захватив ладонь пациента, проводит разгибание запястья.

Коррекция позы

В связи со слабостью мыши у больных с мышечной дистрофией нарушается поза.

1. И.п.—сидя в кресле. Стопы пациента должны находиться под углом 90° и бедра должны быть согнуты не более чем на 90°. Спинка кресла должна быть плотной и по возможности вертикальной или слегка отклонена кзади.

Ручки кресла должны быть на достаточной высоте, чтобы пациент мог упираться локтями, не сутуля плечи. Полезно пользоваться подушками или валиками из поролона или резины для того, чтобы правильно посадить ребенка. Во время сидения масса тела должна быть распределена равномерно на обе ягодицы. Иногда необходимо ставить маленький клин (валик) между коленями, чтобы поддержать эту позицию.

Выбор правильного кресла-коляски абсолютно необходим для благополучия ребенка и зависит от стадии заболевания. Он поможет предотвратить развитие контрактур и сколиозов.

2. И.п.—лежа на животе. Поощрение пациента к различным занятиям (чтение, писание, рисование, просмотр телевизионных программ и др.) не менее 2 ч в день (можно дробно) является важной составляющей профилактики контрактур, а также замедляет развитие сколиозов. Маленькая подушечка или валик, помещенные под бедра, усиливают разгибание в них. Ноги в коленных суставах распрямляются под весом нижней конечности.

Э.И. Богданов, Ю.Е. Микусев, Ф.В. Таховиева, Г.Р. Халиуллина, З.А. Залялова

Опубликовал Константин Моканов