Боль в мышце при заведении руки за спину

ПОДОСТНАЯ МЫШЦА (m. infraspinatus).

Клиника.
При поражении мышцы появляется глубокая интенсивная боль в передней области плечевого сустава. Такая боль может распространяться вниз по передне-боковой области плеча (не в локоть), в радиальную часть пясти и иногда в пальцы. По сообщению Travell J. G. et Simons D.G., боль в плечевом суставе чаще всего вызывается поражением подостной или надостной мышц и, реже, мышцы, поднимающей лопатку. Боль в передней области плечевого сустава в основном вызывается поражением подостной мышцы. Причиной боли в задней области плечевого сустава чаще является поражение малой круглой мышцы. Поражение мышцы часто компенсируется напряжением других мышц (верхних пучков трапециевидной мышцы, ременной мышцы шеи и головы, что может приводит к боли в шее и подзатылочной области.
Редко встречающаяся боль может появляться в области медиального края лопатки и близлежащих областях межлопаточных ромбовидных мышцах. Такая боль очень похожа на таковую, возникающую при поражении трапециевидной мышцы.
При поражении мышцы у пациентов резко ограничивается ротация плеча во внутрь с одновременным отведением (например, заведение руки назад за спину) и они испытывают трудности при выполнении, например, таких бытовых движений, доставание заднего кармана брюк, застегивание бюстгальтера, засовывание рук в рукава пальто или куртки и т.п. При этом появляется быстрое утомление мышц плечевого пояса, слабое пожатие кистью, утрата подвижности в плечевом суставе и гипергидроз в зоне отраженной боли, пациенты не могут спать на пораженной стороне (а иногда и на спине), во время сна на здоровой сторону, рука со стороны пораженной мышцы обычно сползает с туловища вниз перед грудной клеткой, вызывая болезненное натяжение пораженной мышцы и тем самым нарушая сон больного. При выраженном поражении мышцы пациенты иногда вынуждены спать сидя. По сообщению Travell J. G. et Simons D.G., при гемиплегии боль в плечевом поясе в основном, как правило, вызвана активностью миофасциальных триггерных точек, локализованных в трапециевидной, лестничных, надостной, подостной и подлопаточной мышцах. При отсутствии спастичности этих мышц в состоянии покоя локализованные в них триггерные точки легко поддаются локальному лечению.
Мышца часто поражается одновременно с малой круглой мышцей (основной синергист), надостной, передними волокнами дельтовидной, двуглавой мышцами, а также антагонистами наружной ротации плеча (большая круглая мышца, широчайшая мышца спины и задние волокна дельтовидной мышцы) и другими антагонистами мышцы (подлопаточная и большая грудная мышцы).
При поражении мышцы может развиться лопаточно-плечевой синдром. Этот синдром может также включать в себя боль, возникающую также при поражении большой и малой грудных мышц и длинной головке двуглавой мышцы плеча.
Поражение мышцы очень точно имитирует боль, возникающую при поражении плечевого сустава («замороженное плечо», адгезивный капсулит), однако при заболевании сустава ограничение движения в плечевом суставе выражено значительно больше, а боль значительно слабее, чем при поражении мышц. Укорочение подостной мышцы вызывает боль в зонах, иннервируемых С5-С7 корешками, что может привести к ошибочной постановке диагноза радикулопатии, вызванной заболеванием межпозвоночных дисков, если не проведены неврологическое и электромиографическое обследования.
Мышца наряду с мышцей, поднимающей лопатку, надостной мышцей, верхней порцией трапециевидной мышцы участвует в формировании клиники лопаточно-реберного синдрома (синдром мышцы, поднимающей лопатку, синдром верхнелопаточной области).

Анатомия. Мышца проходит от двух третей поверхности подостной ямки и одноименной фасции до задней поверхности большого бугорка плечевой кости и иннервируется надлопаточным нервом от С5 и С6 корешков.

Функция. Наружная ротация плеча совместно с малой круглой и задними волокнами дельтовидной мышцы. Предупреждение смещения головки плечевой кости вниз (стабилизация головки плечевой кости в суставной впадине при подъеме руки вверх) – совместно с задними волокнами дельтовидной мышцы (и ротаторами плеча при других положениях плеча), а также надостная мышца (при отведении и разгибании плеча). Отведение плеча (верхние волокна). Приведение плеча (нижние волокна) – эта функция отрицается некоторыми авторами.

Диагностика.
Подостная мышца – Пальпация – положение сидя или лежа. Мышца лучше пальпируется в растянутом состоянии. Для выполнения пальпации растянутой мышцы, пациент в положении сидя перекрещивает перед собой опущенные руки (как при пальпации трапециевидной мышцы). При пальпации в мышце выявляются болезненные мышечные уплотнения.

Подостная мышца – Проба на доставание рта по Travell J. G. et Simons D.G. – положение сидя. Пациент: сидит. Выполнение: пациент заносит руку предплечьем за головой (но не кладет на голову) и скользит кистью по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть ею рот. Голова может быть повернута в сторону движущейся кисти (в сторону, противоположную пораженной мышцы не более чем на 45 градусов, но не наклонена. В норме у большинства людей кончики пальцев в этой пробе достигают почти средней линии рта (могут закрыть пальцами половину ротовой полости); у лиц с коротким плечом кончики пальцев достигают уголка рта, а люди с повышенной подвижностью в суставах могут перекрыть пальцами (закрыть ладонью) весь рот. Оценка результатов исследования: выполнение пробы требует полного отведения плеча и поворота его кнаружи. При поражении одной из мышц, отводящих плечо или мышц ротаторов плеча движение кисти ко рту несколько ограничивается из-за появляющейся боли (нагрузка укороченных мышц). При поражении только подостной мышцы пальцы обычно достигают только уха, если больной выполняет эту пробу активно, и немного дальше уха — при пассивном движении руки. При сильных ограничениях подвижности подостной мышцы больной не в состоянии достать пальцами даже задней области шеи.

Подостная мышца – Проба на доставание лопатки – положение сидя. Пациент: сидит. Выполнение: пациент активно (самостоятельно) или при помощи врача, который захватывает кисть или локоть пациента, заводит руку за спину и поднимает ее по позвоночнику вверх как можно выше в сторону противоположной лопатки. Оценка результатов исследования: в норме при таком активном или пассивном движении кончики пальцев должны достигать ости или, по крайней мере, гребня лопатки. При выполнении пробы происходит отведение и внутренняя ротация лопатки, что приводит к растяжению подостной мышцы, мышц, отводящих лопатку и мышц, ротирующих плечо кнаружи. При укорочении этих мышц, пациенты не в состоянии достать пальцами даже заднего кармана на брюках. С другой стороны, при поражении антагониста подостной мышцы, подлопаточной мышцы, пальцы во время пассивного выполнения этой пробы могут достичь позвоночника и даже подняться выше.

Лечение.
Подостная мышца – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит, кисти сжаты в кулак и фиксированы на крестце. Врач: стоит сзади на расстоянии вытянутой руки. Кисти фиксированы на локтевых суставах сзади, руки выпрямлены, спина выпрямлена, одна нога для упора отставлена назад. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи пассивного смещения локтей пациента вперед небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается кулаками давить на крестец, отводя при этом локти назад и ротируя плечи наружу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи отведения локтей пациента вперед, ротируя плечо кнутри, кулаки пациента при этом остаются на крестце минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Подостная мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение сидя или лежа на боку. Пациент: сидит или лежит на здоровом боку. Врач: захватывает кисть или локоть пациента, заводит руку за спину и поднимает ее по позвоночнику вверх как можно выше. При выраженном болевом синдроме и выраженном затруднении заведения руки за спину, выполняется смещение руки, согнутой в локтевом суставе, перед и поперек груди. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач выполняет постепенное увеличение амплитуды первоначального увеличения смещения руки пациента. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи смещения кисти или локтя в сторону противоположной лопатки (или в направлении противоположной боковой поверхности грудной клетки в случае выраженного затруднения заведения руки за спину) небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить отведение плеча с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи усилении первоначального смещения кисти или лопатки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: при смещении руки перед и поперек грудной клетки дополнительно растягивается надостная мышца, а при таком же движении плеча, ротированного вовнутрь – задняя часть дельтовидной мышцы. Сходный, но более простой вариант растяжения мышцы приводит Иваничев Г.А. Вариант 1. Пациент: сидит, пронированное предплечье согнуто под прямым углом и заведено за спину (аддукция). Врач: стоит сзади. Одной рукой фиксирует ключицу и плечевой сустав, обхватывая грудную клетку в верхнем отделе спереди пациента. Другая рука расположена на локте пациента. Выполнение: для растяжения мышцы врач ротирует плечо пациента, толкая локоть вперед. Для изометрической работы используется произвольное усилие пациента в виде движения локтем назад. Вариант 2. Применяется при невозможности заведения руки за спину. Пациент: сидит. Пронированное предплечье пациента согнуто под прямым углом и находится на животе (аддукция). Врач: стоит сзади. Одноименная рука фиксирует локоть согнутой руки пациента сбоку. Другая рука проходит спереди пациента и захватывает кисть и запястье пациента. Выполнение: для растяжения мышцы врач смещает кисть и запястье пациента поперек груди. Для изометрической работы пациент надавливает локтем на фиксирующую одноименную руку врача. Ауторелаксация. Производится в положении руки в варианте 2.

Подостная мышца – Ишемическая компрессия – положение лежа на спине. Выполнение: Самостоятельная ишемическая компрессия. Пациент лежит на спине и подкладывает теннисный мяч под болезненную зону в области проекции подостной мышцы. Пациент скользит задней поверхностью лопатки по теннисному мячу, как бы проводя глубокий продольный массаж вдоль уплотненного пучка мышечных волокон и плавно и медленно перемещая туловище по ходу мышечных волокон. При выявлении резко болезненной точки выполнение приема концентрируется на этой точке для выполнения ишемической компрессии (медленного глубокого массажа или периодическое сдавливание) в течение 1-2 мин. Ишемическая компрессия, выполняемая врачом. Пациент лежит на животе. Подобные действия могут выполняться пальцами (надавливанием большими пальцами обеих рук, положив один на другой). Примечание: мячик кладут на твердую поверхность, например на пол или на большую твердую книгу на матрасе.