Лоскуты широчайшей мышцы спины
Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины впервые был описан в 1906 году Tansini, но его метод вскоре был забыт. Davis (1949) и Campbell (1950) стали широко использовать широчайшую мышцу спины и кожу над ней для выкраивания кожно-мышечных лоскутов (в виде транспозиционных) для устранения распространенных дефектов кожи грудной стенки. В 1976 году Olivari описал использование такого лоскута в качестве нового метода в той форме, в какой он используется и в настоящее время, сопроводив описание подробными техническими рекомендациями. В 1979 году этот автор из сообщения Maxwell узнает о приоритете Tansini, который тотчас же был признан им.
Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины для реконструкции женской молочной железы использовали Mühlbauer и Olbrich (1977), Schneider и сотр. (1977), Bostwick и сотр. (1978), Serafin и сотр. (1978), Maxwell и сотр. (1979), Serafin и Випске (1979), Villa и Guinot (1982), а также Вишневский (1982) и сообщили о полученных ими результатах.
Bostwick в 1982 году сообщил уже о 400 случаях пересадки кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины, из которых в 340 пересадка производилась с целью реконструкции женской молочной железы.
Большим преимуществом кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины является то, что он предоставляет возможность для мобилизации значительного количества кожи при безупречном обеспечении кровоснабжения, мышечная же часть лоскута является толстым покровным слоем над протезом, помещенным под лоскут; этот слой может быть и сам по себе использован для замещения недостающей грудной мускулатуры. По сути, с помощью такого лоскута в ходе одномоментной операции можно устранить дефект всех тканей, удаленных при операции, за исключением соска и ареолы, причем лишь восстановление объема молочной железы может потребовать имплантации протеза.
Nahai и Bostwick (1982) считают преимуществом метода и то, что он предоставляет возможность при реконструкции имитировать форму здоровой молочной железы, делает излишним ее уменьшение в целях достижения симметрии. Vasconez и сотр. (1980) замечают, что применение такого метода, который сопровождается возникновением выраженных рубцов на месте донорской раны, может быть оправдано только в том случае, если реконструкция молочной железы удовлетворительна во всех отношениях.
Широчайшая мышца спины — большая плоская веерообразная мышца, которая берет начало от остистых отростков шести нижних грудных и всех поясничных и крестцовых позвонков, от заднего и среднего отдела гребня подвздошной кости, четырех нижних ребер и иногда еще — несколькими волокнами от вершины лопатки. Тяжевидным толстым сухожилием длиной в 6—8 см она прикрепляется к гребню межбугорковой ямки плечевой кости. Функции мышцы: способствовать разгибанию и приведению плечевой кости, а также ее вращению в медиальном направлении, кроме того широчайшая мышца спины фиксирует и опускает плечо (рис. 1).
Рис. 1. Локализация, кровоснабжение широчайшей мышцы спины и расположение кожного островка при формировании кожно-мышечного лоскута
Laitung и Реек (1985) с помощью инструментальных исследований показали, что использование мышцы для пластики даже при сильном приведении плеча не вызывает расстройства его двигательной функции.
Определение силы мышцы и ее функциональной пригодности проводят таким образом, что просят больную двигать плечом в дорсальном и медиальном направлении, преодолевая сопротивление.
Кровоснабжение мышцы обеспечивается за счет грудо-спинных артерии и вены, отходящих от подлопаточных сосудов непосредственно у места их выхода из подмышечных сосудов. Сначала эти сосуды на протяжении 8—12 см тянутся в каудальном направлении, после чего проникают в глубь мышцы, давая множество мелких ветвей, идущих к большой круглой мышце, и 1—2 крупные ветви в сторону грудной стенки (рис. 2).
Рис. 2. Кровоснабжение широчайшей мышцы спины
Иннервирует лоскут грудо-спинной нерв, являющийся одной из ветвей заднего пучка плечевого сплетения.
Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины можно применить и в том случае, когда грудо-спинные сосуды лигированы, признаком чего является атрофия широчайшей мышцы спины у больной, просящей о проведении восстановительной операции. Даже атрофичную мышцу можно использовать для образования кожномышечного лоскута, поскольку не приходится подниматься настолько высоко, чтобы пришлось отдельно отпрепаровывать сосудистую ножку.
Maxwell и сотр. (1979), Bostwick и Scheflan (1980), а также Bertini и сотр. (1982) считают, что в таких случаях мышцу можно использовать потому, что она получает кровоснабжение ретроградным путем из одной из ветвей, идущих к передней зубчатой мышце. Следовательно, в таких случаях единственным техническим затруднением является то, что сложнее отыскать нижнебоковой край мышцы (Vasconez и сотр. 1980).
Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Опубликовал Константин Моканов
ТДЛ (торакодорзальный лоскут) – кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины на торакодозальных сосудах. В данный лоскут входят: широчайшая мышца спины, подкожная жировая клетчатка и кожа. Максимальный размер кожной части лоскута 10х20 см.
Данный вид пластики применяется для реконструкции молочных желез небольшого и среднего размера, в случае недостаточного объема тканей на передней брюшной стенке, при наличии в анамнезе лучевой терапии на ткани переднюю брюшную стенку и при желании избежать дополнительных рубцов на животе. Противопоказан, если проводилась лучевая терапия на переднюю грудную стенку. Существенный недостаток метода — контраст кожи грудной стенки и спины. Этого можно избежать при выполнении кожесохранной мастэктомии и возмещением объема железы торакодорзальным лоскутом (при небольшом размере железы), либо в сочетании с имплантом (при среднем размере молочной железы).
Внешний пациентки С. до (слева) и после выполнения кожесохранной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией торакодорзальным лоскутом и имплантом. Планируется выполнить восстановление соска местными тканями и медицинским татуажем. (фото РОНЦ им. Н. Н. Блохина, отд. реконструктивной и сосудистой хирургии)
Внешний вид пациентки П. 23 лет до и после кожесохранной мастэктомии слева с одномоментной реконструкции торакодорзальным лоскутом и имплантом с восстановлением соска местными тканями. (фото РОНЦ им. Н. Н. Блохина, отд. реконструктивной и сосудистой хирургии)
Показания | Противопоказания |
Одномоментная и отсроченная реконструкции молочных желез небольшого и среднего размера Приоритетный способ замещения дефектов молочной железы после ограниченных резекций Желание пациентки избежать рубцов на животе Недостаточный объем тканей на передней брюшной стенке Сочетание с пластикой имплантами и экспандерами при большом размере молочной железы Наличие в анамнезе лучевой терапии на переднюю брюшную стенку | наличие в анамнезе лучевой терапии на переднюю грудную стенку |
Преимущества | Недостатки |
n Хороший эстетический результат при небольшом и среднем размере железы n Короткий восстановительный период n Позволяет избежать слабости передней брюшной стенки | n Контраст кожи грудной стенки и спины n Не применим для реконструкции молочной железы большого объема n Рубец в донорской зоне (нередко с деформацией контура спины) |
Описание метода
Перед операцией производится разметка кожной и мышечной части лоскута в положении стоя.
После выполнения мастэктомии пациенту поворачивают на бок и выделяют лоскут. Затем через подкожный тоннель лоскут перемещают в зону дефекта и подшивают к субмаммарной складке, грудной стенке и большой грудной мышце. Если требуется реконструкция большой молочной железы, под мышцу можно дополнительно установить имплант или экспандер-эндопротез Беккера. 
Справочная информация по реконструкции молочной железы с помощью лоскута широчайшей мышцы спины:
Перед операцией производится разметка основных ориентиров на коже пациентки (субмаммарная складка, верхний свод, проекция, границы лоскута и т.д.) в положении стоя.
Операция производится под наркозом.
Время реконструктивного этапа операции составляет около 2 часов.
После выполнения основного операции в область мышечного кармана устанавливается тонкий силиконовый дренаж с активной аспирацией на 4-5 суток.
Время нахождения в стационаре составляет 7-10 дней, швы снимаются через 12-16 дней.
В послеоперационном периоде рекомендовано ношение специального компрессионного белья в течение 6 недель для правильной конфигурации железы.
Восстановление сосково-ареолярного комплекса обычно производится во время операции или через 2-3 месяца после операции, когда произойдет установка симметрии.
Осложнения
Краевой некроз кожи лоскута бывает в 1-3 % наблюдений использования обширных кожных лоскутов. Частота этого осложнения увеличивается, если до операции у пациентки проводилась лучевая терапия на переднюю грудную стенку. При кожесохранной мастэктомии, когда требуется небольшой участок кожи, частота этого осложнения существенно ниже.
Лечение:
иссечение нежизнеспособных тканей
наложение вторичных швов
Гематома — ограниченное скопление крови, возникающее при повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.
Эти осложнение могут развиваться вследствие нетщательного гемостаза (остановки кровотечения) во время операции, чрезмерной физической активности в раннем послеоперационном периоде, а также нарушения свертываемости крови. Кровотечение и гематома по данным разных источников встречаются примерно в 1% случаев.
Лечение:
Применение кровоостанавливающих средств
Хирургическая остановка кровотечения при неэффективности лекарственной терапии
Пункция гематомы под контролем УЗИ для предотвращения развития капсулярной контрактуры
Серома – ограниченное скопление жидкости (лимфы или серозного экссудата) в месте расположения лоскута. Для предотвращения скопления большого количества жидкости во время операции устанавливается активный дренаж, который функционирует держат 4-5 дней и затем удаляется.
Лечение:
Пункция серомы под контролем УЗИ для предотвращения инфицирования серомы
Инфицирование операционной раны. При реконструкции молочной железы частота инфицирования составляет от 0,5% до 2% . Риск ее возникновения может быть снижен применением антибиотикопрофилактики, тщательным соблюдением условий асептики, использование шовного материала с импрегнированным антибиотиком. Лечение:
Системное и местное применение антибактериальных средств
Свободный лоскут из широчайшей мышцы спины был впервые описан Baudet в 1976 г., почти через 80 лет после первого описания лоскута из широчайшей мышцы спины на ножке. Лоскут является источником большого количества кожи и мягких тканей для реконструкции дефектов головы и шеи. В основном, лоскут использовался для реконструкции дефектов основания черепа, но новые техники с двигательной реиннервацией сделали его пригодным для восстановления после тотальной глоссэктомии и паралича лицевого нерва. Большой кожный компонент используется для заполнения мягкотканных дефектов, а мышечный компонент может участвовать в образовании комбинированного с подлопаточной системой мегалоскута (лоскут из широчайшей мышцы и лопаточный лоскут).
Анатомия
Широчайшая мышца — большая, веерообразная мышца, занимающая большую часть спины. Она заканчивается на плечевой кости, широко начинаясь от нижней части спины, включая наружную косую, зубчатую и большую круглую мышцы, шесть нижних грудных позвонков, четыре нижних ребра и поясничную и крестцовую фасции, а также подвздошный гребень. Кожную лопасть можно расположить в разных местах этой большой мышцы. Размер кожной составляющей обычно ограничен возможностью первичного закрытия раны.
С лоскутом связаны две сосудистые ножки. Основная ножка — это грудоспинная артерия и вена; вторая ножка — прободающие сосуды от межреберных пучков. Грудоспинная артерия является ветвью подлопаточной артерии, которая, в свою очередь, отходит от третьего отдела подмышечной артерии. Чтобы получить артерию и вену большого диаметра (соответственно 3-4 см и 3,5-4,5 см) и значительной длины, ножку для лоскута можно проследить до отхождения подлопаточной артерии от подмышечной артерии. При этом маневре приходится жертвовать артерией, огибающей лопатку, или ее притоки можно включить в мегалоскут. Наконец, когда грудоспинная артерия заканчивается в мышце, она часто (85%) разделяется на две ветви (медиальную и верхнюю), которые позволяют использовать две отдельные кожные лопасти.
Двигательным нервом лоскута является грудоспинной нерв. Он представляет собой ветвь заднего ствола плечевого сплетения. Расположение нерва параллельно ходу сосудистой ножки облегчает их забор. Чувствительная иннервация лоскута осуществляется через сегментарные кожные ветви межреберных нервов. Можно успешно восстановить как двигательную, так и чувствительную иннервацию свободного лоскута из широчайшей мышцы.
Хирургическая техника
Используемые при заборе местные ориентиры включают середину линии, соединяющей переднюю подвздошную ость, середину подмышечной впадины и верхушку лопатки. Передний край широчайшей мышцы определяется линией, проведенной от середины подмышечной впадины к середине подвздошного гребня. Ножка обычно входит в мышцу на 8-10 см ниже уровня средней части подмышечной впадины. Кожная лопасть располагается в средней части мышцы (рис. 1). Кожные составляющие, располагаемые над дистальной частью мышцы, ненадежны. Забор начинается сзади с разреза кожи до уровня мышцы.
Объем забираемой мышцы зависит от реконструктивных потребностей и может варьировать от всей мышцы с частью грудопоясничной фасции до только части мышцы, соответствующей кожной лопасти. Мышца тупым и острым путем отделяется от мест прикрепления на спине. Передний разрез делается аналогичным образом. По мере продвижения диссекции вверх вдоль переднего края мышцы, необходимо выделить ножку у входа в мышцу. Это можно сделать путем разведения жира подмышечной впадины вдоль края мышцы. Часто первыми встречающимися сосудами являются ветви к передней зубчатой мышце. Для обнаружения ножки, эти ветви можно проследить до места их отхождения от грудоспинных сосудов. Последним этапом забора является мобилизация ножки медиально до подлопаточной и подмышечной сосудистой системы, если это нужно.
Рис. 1. Область, из которой наиболее часто забирается кожная лопасть кожно-мышечного лоскута с широчайшей мышцей спины.
Достоинства и недостатки
Широчайшая мышца дает реконструктивному хирургу еще один большой кожно-мышечный лоскут. Его ножка длинная и имеет относительно большой диаметр сосудов. Возможность двигательной и чувствительной реиннервации делает этот лоскут уникальным. Основным недостатком является расположение лоскута из широчайшей мышцы. Чтобы забрать лоскут, пациента нужно положить на бок. Это требует изменения положения и делает экстирпацию опухоли головы и шеи менее удобной. Далее, его близость к голове и шее затрудняет работу двумя бригадами. Другие недостатки связаны с ухудшением функции руки после удаления мышцы, возможностью повреждения длинного грудного нерва и возможностью повреждения плечевого сплетения.
Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr .
Микрососудистые лоскуты
Опубликовал Константин Моканов
73 | Забор микрососудистыхлоскутовK. D.Wolff,F.Hö lzle |
Историческая справка и область применения
Впервые мышечно-кожный лоскут, которым был именно лоскут широчайшей мышцы спины, был описан в 1896 году Tansini [253]. В 1912 году D’Este использовал его для замещения мягкотканого дефекта после радикальной мастэктомии [56]. Несмотря на то, что лоскут прекрасно подходит для реконструкции стенок грудной клетки, он не был популярен до 1970-х годов, когда появились многочисленные публикации, в которых авторы подтвердили ранее описанные, но незаслуженно забытые преимущества лоскута. Кроме этого, авторами была расширена область применения лоскута для реконструкции дефектов в области плечевого сустава и верхней конечности [26, 27, 164, 170, 174, 178, 188, 237]. Впервые несвободный лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов головы и шеи был применен Quillen в 1978 году [194], а свободную васкуляризированную транспозицию лоскута впервые выполнил Watson в 1979 году [276]. В дальнейшем многие авторы стали так же использовать лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов в области головы и шеи [97, 166, 167, 199, 200, 232, 276]. В этих работах хирурги указывали на чрезвычайно широкие возможности применения этого лоскута, что во многом определялось его большими размерами, позволяющими получить разнообразную форму и длинной сосудистой ножкой большого калибра, облегчающей выполнение микрососудистого анастомоза [181, 199, 200, 204]. Стоит отметить и такую область применения лоскута широчайшей мышцы спины, как реконструкция дефектов полости рта: используется лоскут с двумя кожными поверхностями, который можно получить при дупликации, основанной на наличии поперечной и вертикальной ветвей торакодорзальной артерии [13, 102, 159, 181]. Включение в состав лоскута ребра позволяет использовать его для реконструкции нижней челюсти и других областей лицевого скелета. [108, 153, 158]. Достаточно широко лоскут применяется для мягкотканой реконструкции лобной, височной, теменной и затылочной областей. Для этих целей лоскут компонуют только мышечной частью и выполняют аутодермопластику расщепленным кожным трансплантатом [87, 181, 204, 247], или применяют мышечно-фасциальную компоновку для реконструкции дефектов в области основания черепа [202].
Моторная реиннервация мышцы была описана Harii – торакодорзальный нерв был сшит с лицевым нервом у пациента с дефектом мягких тканей лица [98]. При замещении языка выполнялся анастомоз с подъязычным нервом [110, 200]. После деэпителизации, позволяющей получить мышечно-подкожную компоновку лоскута, он может быть применен для контурной реконструкции в области головы и шеи [65, 181, 200]. Помимо этого, свободный лоскут широчайшей мышцы спины широко
74 | Забор микрососудистыхлоскутовK. D.Wolff,F.Hö lzle |
применяется для реконструкции молочной железы [26, 47, 132], стенок грудной клетки и подмышечной области [8, 164, 170], области плечевого сустава и верхней конечности [143, 152], при диафрагмальной герниопластике [18] или других внутригрудных дефектах [41, 43, 231]. Более того, лоскут широчайшей мышцы спины применяют для замещения дефектов нижних конечностей [26, 57], крестцовой области [215], а так же для лечения остеомиелита различных локализаций [5, 106].
Анатомия
M. latissimus dorsi является плоской, веретенообразной мышцей, начинающейся грудопоясничной фасцией от остистых отростков нижних шести грудных позвонков, всех поясничных позвонков, от крестцового отдела позвоночника и от задней трети гребня подвздошной кости. Она прикрепляется к плечевой кости между круглой и грудной мышцами. Вместе с большой круглой мышцей образует заднюю стенку подмышечной впадины. Главным питающим сосудом является торакодорзальная артерия, которая, как и артерия, огибающая лопатку, начинается от подлопаточной артерии. Сосудистая ножка идет по латеральной стенке грудной клетки под широчайшую мышцу спины, отдавая постоянную ветвь к передней зубчатой мышце. Эта ветвь сама может служить сосудистой ножкой в тех случаях, когда торакодорзальная артерия повреждается в ходе экстирпации подмышечных лимфатических сосудов и узлов [15, 72, 264]. Длина внемышечной части сосуда варьирует от 6 до 16 см, и в среднем составляет 9 см [15]. Кроме ранее упоминавшейся ветви к передней зубчатой мышце, по ходу внемышечной части артерии имеется еще одна постоянная ветвь к нижнему углу лопатки, отходящая тотчас проксимальнее ветви к зубчатой мышце [49]. Эта ветвь проходит в фасциальном пространстве между зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к лопатке. Таким образом, может быть получен хорошо кровоснабжаемый костный лоскут, состоящий из угла лопатки. Длина его сосудистой ножки в среднем составляет 15 см [226]. Помимо этого, имеются более мелкие ветви к круглой и подлопаточной мышцам.
Нейрососудистые ворота – то место, где ножка входит в мышцу. Они находятся в 1,5-3 см от передне-латерального края мышцы. В месте отхождения от подлопаточной артерии торакодорзальная артерия имеет диаметр 1,5–4 мм, а вена (после слияния двух конкомитантных вен) – 3-5 мм [15]. В то время как торакодорзальная артерия питает главным образом проксимальную и 2/3 латеральной части мышцы, дистальная часть мышцы кровоснабжается перфорантными ветвями межреберных артерий [15]. Таким образом, при заборе дистальной и медиальной частей широчайшей мышцы спины их кровоснабжение несколько скомпрометировано.
Внутримышечный ход торакодорзальной артерии, сопровождаемый торакодорзальным нервом, был детальной изучен Tobin и соавторами [264] и Bartlett и соавторами [15]. По их данным, непосредственно после
75 | Забор микрососудистыхлоскутовK. D.Wolff,F.Hö lzle |
нейрососудистых ворот торакодорзальная артерия разделяется на вертикальную ветвь, которая идет параллельно переднему краю мышцы, и поперечную ветвь, которая идет параллельно проксимальному краю мышцы. Такое деление наблюдалось в 94,5% [264] и в 86% [15] случаев. Относительное постоянство анатомии позволяет забирать лоскут, состоящий из двух раздельных мышечно-кожных иннервируемых частей. Инъекции акрила в сосудистое русло позволили определить наличие множества дополнительных вторичных ветвей от поперечной и вертикальной ветвей, формирующих плотную анастомозную сеть [208, 209].
Эта сеть позволяет уменьшить толщину лоскута путем удаления поверхностного слоя мышцы без ущерба кровоснабжению [33, 210]. Хотя кожные подушки могут быть включены в лоскут практически в любой его части, их кровоснабжение становится критичным при локализации подушек в каудальной и медиальной частях мышцы — там, где имеется скудное количество перфорантных сосудов. Наибольшая плотность мышечно-кожных сосудов, и, следовательно, наиболее благоприятная область включения кожной части, лежит параллельно переднему и краниальному краям мышцы [15, 264]. Тем не менее, расширенная кожная часть над дистальной частью мышцы длиной до 10 см может быть получена за счет умеренно полнокровных мышечно-кожных перфорантных сосудов из проксимальной мышечно-кожной порции лоскута [102]. Большие по площади участки кожи могут быть включены в лоскут вдоль переднего края мышцы с забором узкой части мышцы, содержащей сосудистую ножку [153]. С анатомической точки зрения площадь кожной части может достигать 30*40 см [211], однако трудности, возникающие при закрытии донорского места, значительно ограничивают этот размер. В большинстве случаев предпочтительно забирать кожную часть шириной не более 10 см, однако эта цифра не является абсолютной и константной, а определяется контурными особенностями пациента [202]. Помимо кровоснабжения широчайшей мышцы спины и кожи торакодорзальная артерия питает угол лопатки, что было доказано Coleman и Sultan [49]. По их данным артерия к углу лопатки отходит от торакодорзальной артерии тотчас проксимальнее зубчатой ветви (58%) или непосредственно от зубчатой ветви (42%), позволяя выполнять костно-мышечный забор лоскута. Это может быть чрезвычайно полезным при реконструкции передних дефектов нижней челюсти путем горизонтальной ориентации костной части для замещения интерфораминального сегмента [125].
Имеется несколько случаев вариантной анатомии сосудов, описанных в литературе, но ни один из них не исключает возможности забора васкуляризированного лоскута. В то время как подлопаточная артерия и вена идут рядом друг с другом от подмышечных сосудов у большинства пациентов, в редких случаях подлопаточная артерия идет на расстоянии до 4 см от вены. Более того, торакодорзальная артерия может отходить непосредственно от подмышечной артерии [15]. Satoh и соавторы описали редкий случай кровоснабжения широчайшей мышцы спины –
76 | Забор микрососудистыхлоскутовK. D.Wolff,F.Hö lzle |
торакодорзальная артерия была рудиментарной, а питание осуществлялось за счет многочисленных перфузных ветвей артерии, идущей к углу лопатки
[219].
Преимущества и недостатки
Немногочисленные недостатки этого лоскута практически полностью нивелируются его преимуществами: постоянством анатомии, высокой плотностью мышечно-кожных перфорантов, длинной сосудистой ножкой большого калибра и относительной легкостью забора трансплантата. Эти преимущества определили заслуженную популярность лоскута среди хирургов для реконструкции дефектов разнообразных локализаций. В норме морбидность донорского места невелика, но она может быть значительной в случаях радикального забора с диссекцией в области шеи и симультанным пересечением добавочного нерва. В этих условиях может быть получена нестабильность плечевого сустава [273]. Хотя многие хирурги не упоминают о нарушении функции верхней конечности у большинства пациентов, занятия некоторыми видами спорта могут быть затруднительными [132, 138, 202].
Несмотря на то, что Laitung и Peck получили хорошую функциональную компенсацию широчайшей мышцы спины другими мышцами, позволившую пациентам активно заниматься спортом [141], Russel и соавторы отметили снижение силы всех мышц донорской области [211]. Наиболее значимым недостатком лоскута широчайшей мышцы спины являются значительные трудности при симультанном заборе и резекции опухоли в области головы и шеи [9, 187]. При положении пациента на боку для забора лоскута нужно помнить о возможности позиционного повреждения контрлатерального плечевого сплетения [167, 300], лучевого нерва [195], перманентной потере чувствительности [16] или нарушения моторной функции верхней конечности [148]. Если донорское место закрывается расщепленным кожным трансплантатом, то в большинстве случаев эстетический результат неудовлетворителен. Следовательно, не рекомендуется взятие кожной части шириной более 10 см, что позволит закрыть донорское место без аутодермопластики [153, 187]. Несмотря на плоскую форму мышцы, иногда лоскут является слишком толстым для реконструкции малых и средних дефектов стенок полости рта, что усугубляется наличием достаточно толстой прослойки жира между мышцей и кожей у многих пациентов. При выполнении контурной пластики лица атрофия лоскута может привести к вторичным неудовлетворительным эстетическим результатам за счет потери его объема [202].
77 | Забор микрососудистыхлоскутовK. D.Wolff,F.Hö lzle |
Забор лоскута
Положение пациента
Пациент лежит на боку с подушкой между контрлатеральным плечом и шеей с целью предотвращения импинджемента плечевого сплетения ключицей. Ипсилатеральная рука включается в операционное поле для обеспечения возможности движений и обрабатывается наравне с латеральной стенкой грудной клетки, плечом, подмышечной впадиной и спиной. Если пациент лежит на животе, что также допустимо, после взятия лоскута перед поворотом на спину необходимо повторно обработать и перестелить операционное поле.
Дизайн лоскута
Несмотря на то, что с позиции анатомии кожная подушка может иметь разнообразную форму и площадь над 2/3 проксимальной части мышцы, в стандартных ситуациях строго рекомендуется ограничивать кожную часть передней частью мышцы. Передний край кожной части не должен распространяться за переднюю границу мышцы, а общая ширина кожной части не должна превышать 10 см с целью возможности первичного закрытия донорского места. При выделении сосудистой ножки выполняется линейный разрез от проксимального полюса лоскута к подмышечной впадине. Правильная локализация кожной части контролируется пальпацией переднего края ШМС, которая образует заднюю подмышечную борозду.
Ввиду постоянства анатомии сосудистой ножки и большого числа перфорантных сосудов не требуется выполнения специальных ангиографических предоперационных исследований за исключением случаев, когда пациент переносил хирургические вмешательства в донорской области (как правило, это лимфаденоэктомии, которые могут приводить к повреждению торакодорзальной артерии).
Этапы забора лоскута
Шаг 1. Начальный разрез выполняется вдоль переднего края кожной подушки и продолжается к подмышечной впадине от верхнего полюса лоскута. Подкожножировая клетчатка, количество которой может быть различным, рассекается перпендикулярно до достижения мышечных волокон. Передний край широчайшей мышцы спины обнажается путем диссекции жировой ткани от передней зубчатой мышцы и ретракции жировой прослойки кпереди. Отделение подкожножировой клетчатки, лежащей под кожной подушкой, от широчайшей мышцы спины не обязательно.
Шаг 2. После того, как хирург четко определит передний край широчайшей мышцы спины, приступают к дальнейшей ретракции
78 | Забор микрососудистыхлоскутовK. D.Wolff,F.Hö lzle |
кожи и подкожножировой клетчатки в переднем направлении, обнаруживая при этом ветвь торакодорзальной артерии, идущую к зубчатой мышце. Этот крупный сосуд является первой видимой ветвью торакодорзальной артерии. Зубчатая ветвь прослеживается в проксимальном направлении до места отхождения от торакодорзальной артерии – сосудистой ножки. Помимо этого, торакодорзальная артерия достаточно легко может быть обнаружена пальпаторным путем под проксимальным краем мышцы.
Шаг 3. Передний край мышцы приподнимают и оттягивают, что позволяет выполнить диссекцию сосудистой ножки. Зубчатую ветвь торакодорзальной артерии сохраняют до окончания забора лоскута. Приступают к выделению сосудистой ножки в проксимальном направлении. Вторую ветвь торакодорзальной артерии, идущую к углу лопатки, обнаруживают напротив зубчатой ветви. В зависимости от необходимой длины сосудистой ножки ее выделяют вплоть до артерии, огибающей лопатку. При диссекции в каудальном направлении обнаруживают нейрососудистые ворота, которые находятся в 2-4 см дистальнее отхождения зубчатой ветви на поверхности мышцы, обращенной к грудной клетке. В этом месте вена локализована латеральнее артерии, а моторный нерв идет между сосудами.
Шаг 4. Ножку берут на держалку ниже отхождения зубчатой ветви и ветви к углу лопатки, после чего продолжают отделение ШМС путем тупой диссекции по ее вентральной поверхности. Необходим тщательный гемостаз, особенно в дистальной и медиальной частях, где имеются перфорантные ветви межреберных артерий, дополнительно кровоснабжающие широчайшую мышцу спины.
Шаг 5. Кожную подушку необходимой формы и размера выкраивают скальпелем до мышечной фасции. После этого приподнимают мышцу и выполняют пересечение мышечных волокон от нижнего полюса лоскута. Передняя граница кожной подушки соответствует переднему краю мышцы, следовательно, нет необходимости в пересечении мышечных волокон по передней границе лоскута.
Шаг 6. Теперь задняя часть широчайшей мышцы спины может быть легко приподнята крючками, и сама мышца может быть отсоединена от передней зубчатой мышцы, с которой она соединена соединительной тканью и жиром.
Шаг 7. В соответствии с формой кожной подушки мышца отсекается по задней периферии. Ножку слегка вытягивают для того чтобы контролировать нейрососудистые ворота на краниальном полюсе лоскута.
Шаг 8. Широчайшая мышца спины полностью выделена в краниальном направлении до нейрососудистых ворот. При этом мы получаем участок мышцы, начинающийся между краниальным
79 | Забор микрососудистыхлоскутовK. D.Wolff,F.Hö lzle |
полюсом кожной подушки и нейрососудистыми воротами, который содержит вертикальную внутримышечную ветвь торакодорзальной артерии. Горизонтальная (поперечная) внутримышечная ветвь торакодорзальной артерии пересекается на уровне верхнего полюса лоскута сразу после бифуркации. Для того чтобы быть уверенным в сохранности вертикальной ветви, которая идет в 1,5-3 см от переднего края, необходимо выкраивать мышечную часть шириной не менее 4-5 см.
Шаг 9. На последнем этапе отсекают ветви торакодорзальной артерии к углу лопатки и к передней зубчатой мышце. Теперь лоскут готов к трансплантации. Благодаря большому диаметру отделение артерии, вены и нерва ножки не составляет значительного труда. Торакодорзальный нерв может быть использован для реиннервации. Перфузия лоскута сохраняется до тех пор, пока не будут подготовлены к анастомозированию реципиентные сосуды. После гемостаза налаживают аспирационное дренирование донорского места и выполняю