Разные мышцы на ногах операция

«Неудачные ноги надо прятать под макси», — эта фраза из фильма «Служебный роман» стала крылатой. Многие женщины, страдающие от низкой самооценки из-за несовершенной формы ног, воспринимают ее как руководство к действию. Что в корне неправильно. Современная пластическая хирургия уже давно научилась исправлять такого рода дефекты, в том числе и путем увеличения голени. Такая операция называется круропластикой. О ней мы и поговорим.

Показания к пластике голеней

Представления людей о том, как должны выглядеть идеальные ноги, различаются. Поэтому эстетические предпочтения пациентов не могут быть единственным «показанием» к операции. Прежде всего круропластика направлена на исправление асимметричных голеней или коррекцию избыточной худобы ног.

Важно!
Круропластика — операция по увеличению внутреннего объема голеней с помощью силиконовых имплантатов.

Но и асимметрия бывает разная. Большинство женщин знают, что «идеальные» ноги должны иметь несколько точек соприкосновения и образовывать так называемые «окошки». В норме их три (рис. А), и чтобы это было так, коленный сустав должен отклоняться от оси ноги наружу не более чем на сантиметр. При О-образной (рис. B) и Х-образной (рис. С) деформации ног коленный сустав заметно отклоняется соответственно наружу или внутрь. Это является следствием особенностей анатомического строения конечностей.

[1]

Рисунок. Норма и виды деформации ног.

А – норма;

В – О-образная кривизна;

С – Х-образная кривизна;

D – ложная кривизна.

Немного истории
Первая операция по пластике голеней была проведена мужчине. Ее сделали в Канаде профессиональному жокею, которому не хватало объема ноги, чтобы на нем плотно сидели обязательные по форме сапоги. Регламент запрещал модифицировать обувь, поэтому спортсмен и обратился за помощью к хирургам. В те времена имплантатов для голеней еще не было, поэтому врачи самостоятельно делали их из готовых силиконовых блоков[2].

Но бывает и так называемая ложная кривизна голеней (рис. D). В этом случае анатомически ноги развиты правильно, суставы относительно оси ноги не смещены. Но недоразвитие икроножных мышц, недостаточный объем мягких тканей приводят к тому, что ноги в голенях не смыкаются.

Именно вариант ложной кривизны (а также асимметрии ног) исправляется в ходе пластической операции — круропластики. Кривизна или асимметрия может быть врожденной (следствие ДЦП, патологий ЦНС, недоразвития мышц), а также приобретенной, например, в результате травм или инфекционных заболеваний[3]. Все перечисленные случаи являются показаниями для проведения операции. Отдельный случай — когда пациент просит сделать круропластику, исходя только из эстетических соображений. С такими просьбами к хирургам часто обращаются женщины или мужчины, занимающиеся спортом, бодибилдеры.

Обратите внимание!
Варианты О- и Х-образной кривизны за счет пластики не исправляются, с этой проблемой работают ортопеды[4].

Противопоказания к круропластике

Круропластика считается одной из самых несложных манипуляций, но все же это пластическая операция. И даже учитывая, что пациент не находится под общим наркозом, для проведения процедуры есть ряд противопоказаний:

• острые инфекции;
• хронические заболевания в стадии обострения;
• сахарный диабет;
• нарушения работы свертывающей системы крови;
• онкологические заболевания;
• заболевания кожи;
• аутоиммунные заболевания[5].

Это общие противопоказания для любых хирургических вмешательств. Для проведения круропластки есть и специфические ограничения. Во-первых, — заболевания, связанные с нарушением кровообращения ног, например, варикоз. Во-вторых, — психологический настрой пациента: если он ждет от операции слишком многого, если представления пациента о будущем результате очень отличаются от реального, то врач может отказаться проводить круропластику[6].

Возможные осложнения

Круропластика достаточно редко приводит к осложнениям, однако они возможны, и врачи предупреждают пациентов о них. Перечислим основные.

К категории редких относятся такие осложнения, как кровотечения, повреждение сосудов и нервов, а также нагноение раны или серома — скопление серозной жидкости вокруг имплантата. Другая группа осложнений связана с изменением внешнего вида голени. Например, бывают случаи, когда пациенты настаивают на установке большого имплантата, не подходящего им по размеру. Врач предупреждает, что через год после операции размеры голени становятся больше, чем до вмешательства. Если пациент настоит на своем решении, через год могут выступить контуры имплантата. Этот нежелательный эффект носит название контурирования.

Если у пациента есть индивидуальная непереносимость или повышенная чувствительность к материалу имплантата, может произойти капсулярная контрактура. Вокруг имплантата формируется капсула из соединительной ткани, которая сдавливает и смещает имплантат. В результате ноги становятся несимметричными, голень деформируется.

При неточной установке имплантата он также может сместиться. Голени теряют симметричность, могут выглядеть неестественно. Нередко причиной этого осложнения являются нарушения, которые пациенты допускают при ношении компрессионного трикотажа, поэтому все рекомендации врача надо выполнять.

Примерно в 3% случаев у пациентов после операции образуются грубые келоидные рубцы. Обычно это связано с индивидуальными особенностями соединительной ткани, поэтому предугадать подобное осложнение невозможно. Для лечения используются специальные мази[7].

Подготовка к операции по увеличению голени имплантатами

Первый шаг к операции — это встреча с врачом и предварительная консультация. В ходе нее врачу очень важно оценить психологическое состояние пациента, его настрой, то, какой он хочет получить результат от операции.

При подозрении на истинную кривизну ног выполняется рентген или КТ: чтобы делать круропластику, специалисту необходимо убедиться, что он имеет дело с ложным искривлением. Если предположение подтверждается, то на компьютере выполняется 3D-моделирование: так пациент может увидеть, как будут выглядеть его увеличенные голени после операции[8].

Перед операцией нужно сдать ряд анализов. В перечень обследований входит общий и биохимический анализ крови, анализ на инфекции, анализ крови на сахар, анализ мочи, ЭКГ. Проводится доплерография сосудов нижних конечностей, чтобы уточнить характер кровотока в них. Также пациент беседует с анестезиологом и, если в этом есть необходимость, получает консультацию у профильного специалиста[9].

На этапе подготовки к круропластике также происходит выбор имплантата. Основной материал для их производства — силикон, поэтому имплантаты отличаются эластичностью и выглядят естественно. Залог успеха операции — это правильный выбор размера и формы.

Имплантаты могут быть симметричными и асимметричными. Симметричный имеет максимальную толщину в центре и напоминает по форме линзу. Асимметричный имплантат имеет больший объем в верхней трети и похож на каплю. Выбор имплантата для конкретного пациента производится по форме, объему и высоте, а предварительное моделирование на компьютере помогает сделать выбор максимально предсказуемым[10].

Проведение пластической операции

Непосредственно операция по установке имплантата голени продолжается от 40 минут до часа. Перед ее началом хирург делает на ноге разметку, помечает границы установки имплантата и место разреза. Затем пациент переводится в операционную, где ноги обрабатываются антисептиком.

Круропластика не требует общего наркоза: она выполняется под спинальной анестезией, а по желанию пациента может быть сделана еще и седация, то есть пациент будет спать. Хирург делает разрез длиной 3–4 см в подколенной ямке, чтобы шов был максимально незаметен. Под соединительной тканью, покрывающей мышцу (фасцией), формируется так называемый имплантационный карман — пространство, соответствующее по размеру имплантату, в которое он устанавливается. Затем хирург зашивает рану[11], и на пациента надевают компрессионный трикотаж.

Для получения более выраженного эффекта круропластика может быть проведена одновременно с липосакцией коленей или бедер[12].

Восстановление после операции

Результат операции по пластике голеней во многом зависит от соблюдения всех рекомендаций на восстановительный период. Первые сутки после операции нужно провести в стационаре — так врачи могут следить за выходом из наркоза и реакцией организма на операцию. По истечении суток пациенты выписываются домой.

Примерно на 7–10-й день после операции врач снимает швы. В течение месяца после круропластики нужно носить компрессионный трикотаж, рекомендованный специалистом. В этот период не следует нагружать ногу. Только спустя три недели можно вернуться к обычному ритму. Если пациент активно занимается спортом, то желательно выдержать паузу в два месяца, прежде чем приступить к тренировкам.

Первые несколько дней после круропластики прооперированные нередко жалуются на боли. Это нормально: так реагирует натянутая фасция, под которую установлен имплантат. Чтобы снять боль, врачи советуют выбирать обувь на небольшом устойчивом каблуке, не менее 5–8 см. В течение месяца пациенты продолжают чувствовать имплантат при ходьбе или нагрузке. Эти ощущения уходят постепенно, по мере восстановления после операции[13].

Результаты

Результаты круропластики нельзя оценить сразу после операции: нужно подождать примерно 1,5–2 месяца. За этот период имплантат займет свое окончательное положение, спадет отек с тканей, заживут швы, и пациент сможет оценить внешний вид голеней.

Если имплантат подобран правильно, соответствует размеру, а также если пациент соблюдал все рекомендации на послеоперационный период, то через указанное время он перестает ощущать дискомфорт, а ноги приобретают красивый гармоничный вид. Имплантат не нужно менять (его извлекают только в случае каких-либо осложнений). Для сохранения его формы и положения нужно лишь носить удобную обувь и не перегружать ноги, периодически в течение дня давать им отдых.

Цена круропластики

Она складывается из стоимости:

• операции;
• пребывания в стационаре;
• имплантатов.

Так как в основном в России используются имплантаты одного производителя (компании Eurosilicone)[14], стоимость операции в разных клиниках находится примерно в одном пределе — порядка 150 000 рублей[15].

Круропластика — это сравнительно быстрый способ исправить несовершенную форму голеней. Эффект от операции сохраняется в течение всей жизни. Однако, обращаясь к врачу, необходимо убедиться, что несовершенство ног связано с проблемой недостаточного развития мышц, а не с особенностями анатомического строения костей. Только в этом случае операция даст хороший результат.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операция на мышцы рук, ног или туловища показана при их повреждениях, которыми страдают профессиональные спортсмены, люди физического труда, военнослужащие в зоне активных военных действий. Такие вмешательства сложны, требуют от хирурга глубокого знания анатомии не только мышечного каркаса тела, но и вариантов расположения нервов и сосудов, особенностей операций на сухожилиях, так как все эти структуры неразрывно связаны с работой мышц и активно участвуют в их жизнедеятельности.

Правильная работа мышц в равной мере определяется развитием сосудов и нервов, а высокая способность противостоять микробному заражению и срастаться определили эффективность разнообразных пластик — трансплантация мышечных волокон, замещение полостей в костях, ликвидация дефектов контуров тела и двигательной цепи конечностей.

Мышечные волокна относят к высокоспециализированной ткани, которая не может восстанавливаться за счет размножения клеток. При травмах в зоне разрыва или размозжения мышцы возникают рубцы. Если такой рубец расположен по краю мышцы, то работа ее практически не нарушается, но при полном пересечении брюшка мышцы периферический ее отдел, оставшийся без адекватной иннервации, теряет способность сокращаться. Если травма произошла в том месте, где в мышцу входит нервный пучок, то сокращение становится полностью невозможным.

Важным и даже определяющим исход моментом при операции на мышцы считается срок ее проведения. После пересечения мышечной и сухожильной ткани часть волокон сокращается и остается в таком виде, появляется их атрофия, уменьшается объем и мощность. Когда с момента травмы прошло больше одного года, мышца не может произвольно и с высокой скоростью сокращаться. Эффективность последующего лечения будет крайне низкой, а восстановить функцию станет практически невозможно, если не провести лечение в первые месяц-полтора.

На результат мышечной пластики оказывает влияние и состояние двигательных нервных волокон. Нарастающие структурные изменения при денервации в виде атрофии, рубцовой дегенерации препятствуют сократимости, поэтому восстановление нерва через год и более после травмы нерва считается бесперспективным.

Потребность в высокой степени оксигенации и питания делают мышцу очень зависимой от активности кровотока, поэтому если доставка крови снижена даже незначительно, сила и устойчивость к работе мышцы снижаются. При сильной ишемии возможно развитие полного или частичного некроза, что приводит к разрастанию фиброзной ткани, укорочению мышечных волокон и уменьшению сократительной функции, неминуемо отражающихся на работе конечности (ишемические контрактуры).

Пластика с эстетической целью сегодня чрезвычайно распространена, и это не только всевозможные подтяжки лица или коррекция формы носа или груди. В числе популярных — операция на икроножных мышцах, к которой прибегают желающие изменить форму голеней, уменьшить или увеличить их объем.

Показания и противопоказания к операции на мышцах

Показания к операции на мышцы ног или рук обычно связаны с:

• Разрывом, размозжением мышечной ткани при травмах и ранениях;
• Необходимостью замещения дефектов костей или восстановления движений в конечностях;
• Желанием улучшить внешний вид.

Разрывами мышц чаще всего страдают профессиональные спортсмены, испытывающие значительные нагрузки на мышечный аппарат тела. Разрывы случаются при слишком длительных тренировках, отсутствии разминки перед нагрузкой на мышцу, ударе по напряженному мышечному брюшку. Повреждения надостной мышцы происходят при падениях, резком отведении поднятой руки с находящимся в ней тяжелым предметом (гантелей, к примеру).

Осколочные, огнестрельные, резаные раны повреждают не только мышцу, но и связочный аппарат, нервы и сосуды, а в ряде случаев сопровождаются микробным загрязнением, что делает операцию более трудоемкой и опасной. В быту тяжелые ранения мышц могут произойти при дорожно-транспортных происшествиях, укусах животных, например, собак.

Учитывая, что вмешательства на мышцах часто проводятся в срочном или даже экстренном порядке (при сочетанной травме с повреждением магистральных сосудов, обильным загрязнением раны и т. д.), перечень противопоказаний к ним минимален и включает:

1. Шоковые состояния и кому;
2. Тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов с невозможностью проведения общего наркоза;
3. Глубокие нарушения гемостаза, влекущие риск массивного кровотечения.

При высоком риске операции на мышцы ног, рук или туловища хирург выбирает наименее травматичный способ лечения — ушивает разорванные ткани и сосуды, а пластика может быть запланирована несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Учитывая длительность операций на мышцах, при них показан общий наркоз, обеспечивающий адекватное обезболивание и возможность четкого дозирования токсичных анестетиков. По этой причине в случае  планового вмешательства накануне вечером пациент последний раз есть, пьет и проводит очистительную клизму.

Сшивание мышц

Операция при разрыве мышц необходима в случае поперечного разъединения или вдоль волокон и заключается в наложении шва. Наложение швов на мышечных волокнах требует выполнения некоторых условий:

• Шов не должен передавливать сосудистые и нервные стволы, так как при этом возрастает риск атрофических и некротических изменений;
• В шов должны быть захвачены два листка фасции;
• Нити завязываются не туго, а в момент соприкосновения раневых поверхностей;
• Предпочтительны П- либо восьмиобразные швы;
• Применение саморассасывающегося шовного материала.

При сшивании мышечных тканей может быть использован простой узловой шов, техника наложения которого такова:

1. Отрезки поврежденной мышцы сближаются;
2. В шов должны войти два фасциальных листка;
3. Игла входит и выходит отступя на сантиметр от раневого края;
4. Затягивание нитей до сближения краев раны, чуть вбок от него.

П-образный шов имеет некоторые преимущества перед простым — при его наложении снижается риск прорезывания шовного материала вдоль мышцы. Техника П-образного шва определяется направлением разъединения мышцы — поперек или продольно.

При сшивании продольно разорванной мышцы игла входит отступя 1 см кнаружи от раневого края, захватывая два листка фасции, а с противоположной стороны нить движется в обратном направлении и возвращается к началу шва, при этом ни узел, ни сама нить не передавливают сосудисто-нервные стволики.

При поперечном разрыве мышцы сначала прошивают ее один отрезок, а потом в обратном порядке — второй. Узел и нить находятся вдоль мышцы, не пережимая сосуды и нервы.

Третьей разновидностью операции при разрыве мышц считают восьмиобразный шов. Если ткань рассечена продольно, то игла проходит через оба конца по отдельности, но места выхода иглы должны совпадать по уровню. При поперечном рассечении мышцы игла входит в один конец, а выходит через второй, после чего снова вводится отступя полтора сантиметра от первого вкола и уходя через противоположный конец. Узел при таком шве находится по ходу волокон, не травмируя сосуды и нервы.

Различные виды швов накладывают в ходе операции на мышцах бедра, когда есть возможность сопоставить края поврежденных волокон, в противном случае хирург идет на пластику с использованием собственных донорских тканей больного.

Пластические операции на мышцах при травмах

Выделяют несколько разновидностей пластической операции на мышцы :

• Транспозиция (подшивание) сухожилий пораженной мышцы к здоровым.
• Несвободная пересадка мышц.
• Свободная пересадка.

Транспозиция мышц-синергистов состоит в подшивании сухожильных волокон поврежденной мышцы к сухожилию рядом расположенной, которая способна к активным сокращениям даже при условии фиксации к ней еще одного мышечного пучка. При перемещении сухожилие активно работающей неповрежденной мышцы рассекают и подшивают к поврежденному.

Эта манипуляция может способствовать частичной потере активности мышцы-донора, поэтому лучший эффект будет при использовании сухожилий мышц однонаправленного действия (синергистов), из которых одна не работает или используется неактивно. К примеру, сшивание сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев будет очень эффективным с точки зрения сохранения функции обеих мышц.

Операция на мышцы руки или голени чаще всего состоит в несвободной пластике с пересадкой антагонистов взамен дефектного участка. Например, необратимые травмы лучевого или малоберцового нерва приводят к стойкой атрофии мышечного аппарата и потере движений, поэтому проводят пересадку сухожильных пучков с ладонной части предплечья или нижней поверхности стопы на тыльную поверхность, одновременно перемещая и мышцы.

В сложных случаях при массивных повреждениях, требующих возмещения большого объема мышечной ткани, проводят несвободную пересадку с выделением мышцы-донора с сосудами и нервами и последующей транспозицией точек крепления мышцы в нужный участок тела. Так проводится трансплантация широчайшей мышцы спины для замещения мышечной группы передней части плеча.

Свободная трансплантация мышц с восстановлением активных движений впервые успешно была проведена чуть более 40 лет назад, когда хирурги пересадили участок мышцы бедра на лицо при параличе лицевого нерва. Операция оказалась эффективной, и впоследствии такие пластики стали применяться при дефектах мышечных групп руки.

Показанием к полной свободной пластике считают такие повреждения, при которых ресурсы тканей в зоне поражения не дают возможности восстановить потерянную функцию путем менее травматичной операции. В этих случаях единственных выходом становится трансплантация мышечных волокон из других, анатомически далеких, частей тела.

К донорскому мышечному пучку предъявляются определенные требования:

1. Он должен нести в себе сосуды, обеспечивающие питанием весь трансплантат;
2. Должен совпадать по размеру с теми волокнами, к которым подшивается;
3. Движение должно регулироваться одним нервным волокном;
4. Иссечение донорского фрагмента не должно вызывать выраженного снижения функции и эстетического дефекта в месте забора ткани.

С этих позиций, лучшими и наиболее подходящими для полной пересадки считаются тонкая мышца бедра, широчайшая на спине и большая грудная, которые чаще всего используются в качестве доноров.

Операция на мышцах бедра при их значительном расхождении может потребовать замещения участком четырехглавой мышцы, фрагментами собственных сухожилий. В период реабилитации пациент обездвиживается.

Техника свободной трансплантации

Одним из важнейших условий свободной пересадки мышц является сохранность нервного волокна, применяемого для восстановления нервной трофики трансплантированной ткани. Такой нерв сшивается максимально близко ко входу в мышечное брюшко, время отсутствия кровотока в трансплантате не должно быть более двух часов.

Для выполнения перечисленных условий заранее тщательно планируется микрососудистый этап вмешательства. Важно сохранить нужную длину мышечного трансплантата, чтобы максимально восстановить сократимость. Сухожильный пучок фиксируется к мышечному после того, как будут сшиты сосуды и нервы. Нога или рука после операции обездвиживаются в состоянии разгибания.

Примерная последовательность манипуляций при операции на мышцы руки:

• Удаление размозженных, некротизированных тканей в зоне повреждения, сшивание нервов, подготовка нервных волокон к подшиванию донорской ткани;
• Иссечение донорской мышцы из широчайшей, большой грудной, тонкой бедренной и фиксация ее к сухожилиям предплечья;
• Сшивание сосудов и нервов, наложение швов на кожу.

Эффективность и исход полных свободных мышечных трансплантаций зависят от глубины и характера травмы, состояния зоны, куда проводилась пересадка. Наилучшие результаты достигаются при трансплантации в зоне сгибателей или разгибателей предплечья, когда двигательная функция пальцев возвращается полностью, а сила сохраняется на уровне половины от первоначальной.

Операции на икроножных мышцах

Несколько слов следует сказать об операции на икроножных мышцах, которая может отличаться от описанных выше тем, что не преследует целью восстановить волокно, а, наоборот, сопровождается удалением здоровой ткани или имплантацией дополнительных синтетических материалов. Такие виды пластики могут проводиться из эстетических соображений, когда человек недоволен внешним видом своих голеней, страдает сильной худобой, перенес в детстве рахит или ноги имеют конституционально обусловленную изогнутую форму.

Для восполнения объема икроножных мышц с внутренней стороны голени применяют силиконовые импланты, а при гипертрофии мышц возможно их удаление. К полному удалению могут привести гипертрофия, затрудняющая подбор обуви или одежды и создающая психологический дискомфорт, либо чрезмерное развитие икр при спортивных тренировках, хотя в последнем случае более безболезненно отказаться от некоторых видов упражнений.

Реабилитация после операций на мышцах

Восстановление после операции на мышцы руки или ноги требует много времени, терпения и усилий со стороны пациента. В раннем послеоперационном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства, первые несколько месяцев конечность обездвиживается полностью или частично.

В период реабилитации исключаются силовые упражн?