Широчайшие мышцы спины лоскут метод
Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины впервые был описан в 1906 году Tansini, но его метод вскоре был забыт. Davis (1949) и Campbell (1950) стали широко использовать широчайшую мышцу спины и кожу над ней для выкраивания кожно-мышечных лоскутов (в виде транспозиционных) для устранения распространенных дефектов кожи грудной стенки. В 1976 году Olivari описал использование такого лоскута в качестве нового метода в той форме, в какой он используется и в настоящее время, сопроводив описание подробными техническими рекомендациями. В 1979 году этот автор из сообщения Maxwell узнает о приоритете Tansini, который тотчас же был признан им.
Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины для реконструкции женской молочной железы использовали Mühlbauer и Olbrich (1977), Schneider и сотр. (1977), Bostwick и сотр. (1978), Serafin и сотр. (1978), Maxwell и сотр. (1979), Serafin и Випске (1979), Villa и Guinot (1982), а также Вишневский (1982) и сообщили о полученных ими результатах.
Bostwick в 1982 году сообщил уже о 400 случаях пересадки кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины, из которых в 340 пересадка производилась с целью реконструкции женской молочной железы.
Большим преимуществом кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины является то, что он предоставляет возможность для мобилизации значительного количества кожи при безупречном обеспечении кровоснабжения, мышечная же часть лоскута является толстым покровным слоем над протезом, помещенным под лоскут; этот слой может быть и сам по себе использован для замещения недостающей грудной мускулатуры. По сути, с помощью такого лоскута в ходе одномоментной операции можно устранить дефект всех тканей, удаленных при операции, за исключением соска и ареолы, причем лишь восстановление объема молочной железы может потребовать имплантации протеза.
Nahai и Bostwick (1982) считают преимуществом метода и то, что он предоставляет возможность при реконструкции имитировать форму здоровой молочной железы, делает излишним ее уменьшение в целях достижения симметрии. Vasconez и сотр. (1980) замечают, что применение такого метода, который сопровождается возникновением выраженных рубцов на месте донорской раны, может быть оправдано только в том случае, если реконструкция молочной железы удовлетворительна во всех отношениях.
Широчайшая мышца спины — большая плоская веерообразная мышца, которая берет начало от остистых отростков шести нижних грудных и всех поясничных и крестцовых позвонков, от заднего и среднего отдела гребня подвздошной кости, четырех нижних ребер и иногда еще — несколькими волокнами от вершины лопатки. Тяжевидным толстым сухожилием длиной в 6—8 см она прикрепляется к гребню межбугорковой ямки плечевой кости. Функции мышцы: способствовать разгибанию и приведению плечевой кости, а также ее вращению в медиальном направлении, кроме того широчайшая мышца спины фиксирует и опускает плечо (рис. 1).
Рис. 1. Локализация, кровоснабжение широчайшей мышцы спины и расположение кожного островка при формировании кожно-мышечного лоскута
Laitung и Реек (1985) с помощью инструментальных исследований показали, что использование мышцы для пластики даже при сильном приведении плеча не вызывает расстройства его двигательной функции.
Определение силы мышцы и ее функциональной пригодности проводят таким образом, что просят больную двигать плечом в дорсальном и медиальном направлении, преодолевая сопротивление.
Кровоснабжение мышцы обеспечивается за счет грудо-спинных артерии и вены, отходящих от подлопаточных сосудов непосредственно у места их выхода из подмышечных сосудов. Сначала эти сосуды на протяжении 8—12 см тянутся в каудальном направлении, после чего проникают в глубь мышцы, давая множество мелких ветвей, идущих к большой круглой мышце, и 1—2 крупные ветви в сторону грудной стенки (рис. 2).
Рис. 2. Кровоснабжение широчайшей мышцы спины
Иннервирует лоскут грудо-спинной нерв, являющийся одной из ветвей заднего пучка плечевого сплетения.
Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины можно применить и в том случае, когда грудо-спинные сосуды лигированы, признаком чего является атрофия широчайшей мышцы спины у больной, просящей о проведении восстановительной операции. Даже атрофичную мышцу можно использовать для образования кожномышечного лоскута, поскольку не приходится подниматься настолько высоко, чтобы пришлось отдельно отпрепаровывать сосудистую ножку.
Maxwell и сотр. (1979), Bostwick и Scheflan (1980), а также Bertini и сотр. (1982) считают, что в таких случаях мышцу можно использовать потому, что она получает кровоснабжение ретроградным путем из одной из ветвей, идущих к передней зубчатой мышце. Следовательно, в таких случаях единственным техническим затруднением является то, что сложнее отыскать нижнебоковой край мышцы (Vasconez и сотр. 1980).
Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Опубликовал Константин Моканов
Целесообразнее всего проводить операцию при положении больной на боку, чтобы не нужно было поворачивать ее в ходе вмешательства. Операция проводится двумя бригадами: одна готовит воспринимающее ложе, а другая выкраивает лоскут, в заключение вмешательства каждая бригада закрывает возникший дефект на своем участке.
Logan и Black (1985) обращают внимание на то, что при укладывании больной нельзя высоко поднимать плечо, так как ключица может прижать плечевое сплетение к шейным позвонкам, в результате чего может возникнуть парез. Для предупреждения этого целесообразно поместить между плечом и шеей подушку из губки.
Оперативное вмешательство на донорском участке начинают с того, что соответственно нарисованному контуру иссекают кожный остров, а затем, продвигаясь вверх от краниального края разреза, подпрепаровывают кожу над мышцей. Достигнув в ходе препаровки места отхождения мышцы, под кожей делают туннель в направлении воспринимающего ложа такого размера, чтобы через него легко проходил лоскут. При реконструкции молочной железы лоскут обычно протягивают через такой туннель на воспринимающее ложе. Olivari (1976) пересаживает кожно-мышечный лоскут путем его ротации по методу, описанному Schrudde (1972) как «rotation-advancement».
Каудальнее от кожного островка кожу от мышцы следует отпрепаровывать только соответственно тому количеству мышцы, которое намереваются пересадить. На этом участке препаровка возможна обычно только острым путем.
После этого отыскивается и высвобождается передний край мышцы, затем мышцу тупым путем легко отделяют от основания. Если препаровкой со стороны кожного островка не удается надежно достичь ножки мышцы, то краниально проводится дополнительный разрез или в целях надежной остановки кровотечения этот разрез соединяется с латеральным краем воспринимающего ложа.
Наконец, отсекается — всегда острым путем — дорсальный конец мышцы у места прикрепления ОOlivari, 1982).
Вишневский (1983) в целях улучшения косметического результата, в отличие от общепринятого, применяет при препаровке мышцы меньший разрез и возникшие в результате этого технические трудности преодолевает применением волоконной оптики.
После остановки кровотечения поднятый над основанием кожно-мышечный лоскут протаскивают через туннель под кожей, убеждаясь в том, что лоскут не натянут и что он не сдавливается в туннеле. При необходимости мышца отпрепаровывается до места ее отхождения, а туннель расширяется. Если нужно, можно мобилизовать всю мышцу целиком так, что лоскут будет связан с окружающими тканями только нейро-васкулярной питающей ножкой.
Bostwick (1982), Berrino и сотр. (1984), а также Arioli и сотр. (1984) пересаживают всю широчайшую мышцу спины, если отсутствует грудная мышца; таким путем они стремятся не только восстановить полный объем молочной железы или обеспечить надежное покрытие протеза, но одновременно заполнить и образовавшуюся под ключицей впадину, а также сформировать и переднюю подмышечную складку. Marschall и сотр. (1984) в целях увеличения количества материала для восстановления выпуклости железы сохраняют все количество кожи, покрывающей мышцу, в едином конгломерате с этой мышцей и удаляют эпителий лишь с участка, лишнего для закрытия дефекта.
Вопрос о помещении протеза при пересадке кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины можно считать решенным, поскольку толщина и жизнеспособность лоскута надежно обеспечивают возможность немедленного помещения протеза (Ohmori и Takada, 1980; Woods, 1980; Bostwick, 1982). Ohmori и Takada подчеркивают, что соскальзывания имплантата кзади можно избежать, если кожно-мышечный лоскут протянуть к воспринимающему ложу через туннель, проходящий высоко.
Большинство хирургов фиксирует края широчайшей мышцы спины к основанию. Лишь один Olivari не пришивает мышцу, более того, он не фиксирует и подкожную клетчатку, а соединяет только края кожной раны. Ohmori и Takada (1980) точно описывают применяемый ими метод фиксации мышцы: широчайшую мышцу спины медиально фиксируют к грудине, краниально — к верхней культе большой грудной мышцы, а снизу — к основанию грудной стенки, но по крайней мере на 3—4 см глубже, чем расположена субмаммарная складка на противоположной стороне, потому что протез всегда смещается кверху и тем самым возникает уродующая асимметрия. Если лоскут не содержит такого количества мышцы, чтобы его можно было описанным способом фиксировать к основанию, то концы целесообразнее фиксировать к внутренней поверхности покрывающей кожи, а не суживать насильственной фиксацией полость, служащую для помещения протеза, что также может явиться причиной смещения протеза вверх.
После фиксации мышцы обе бригады хирургов закрывают кожную рану на своем участке. Сшивание краев кожной раны на обоих местах производится двухрядным непрерывным выводным подкожным и внутрикожным швами, после помещения в них дренажа.
Особого внимания заслуживают работы Marschall и сотр. (1982), а также Lejour и сотр. (1985), которые после удаления молочной железы проводят немедленную и полную ее реконструкцию, полагаясь на замечательные свойства кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины. Оперируют две бригады: хирург-онколог удаляет железу и подмышечные лимфатические железы (больная в ходе операции лежит на боку), одновременно хирург-пластик подготавливает для пересадки кожно-мышечный лоскут, затем производит пересадку лоскута, фиксируя его края вверху к грудной, а внизу -— к зубчатой мышце. Чтобы предотвратить опасность пережатия питающей ножки авторы пересаживают кожно-мышечный лоскут, не протаскивая его через туннель, а прокладывая ему путь специальным разрезом. Под мышцу помещается протез, в заключение операции раны дренируются и ушиваются.
После этого больную укладывают на спину, и если этого требует симметричность, уменьшают здоровую молочную железу и проводят реконструкцию соска. Средняя продолжительность операции составляет три часа, а средняя продолжительность пребывания в стационаре — шесть дней. Только в одном из 15 случаев авторы наблюдали местный рецидив.
Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Опубликовал Константин Моканов
ТДЛ (торакодорзальный лоскут) – кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины на торакодозальных сосудах. В данный лоскут входят: широчайшая мышца спины, подкожная жировая клетчатка и кожа. Максимальный размер кожной части лоскута 10х20 см.
Данный вид пластики применяется для реконструкции молочных желез небольшого и среднего размера, в случае недостаточного объема тканей на передней брюшной стенке, при наличии в анамнезе лучевой терапии на ткани переднюю брюшную стенку и при желании избежать дополнительных рубцов на животе. Противопоказан, если проводилась лучевая терапия на переднюю грудную стенку. Существенный недостаток метода — контраст кожи грудной стенки и спины. Этого можно избежать при выполнении кожесохранной мастэктомии и возмещением объема железы торакодорзальным лоскутом (при небольшом размере железы), либо в сочетании с имплантом (при среднем размере молочной железы).
Внешний пациентки С. до (слева) и после выполнения кожесохранной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией торакодорзальным лоскутом и имплантом. Планируется выполнить восстановление соска местными тканями и медицинским татуажем. (фото РОНЦ им. Н. Н. Блохина, отд. реконструктивной и сосудистой хирургии)
Внешний вид пациентки П. 23 лет до и после кожесохранной мастэктомии слева с одномоментной реконструкции торакодорзальным лоскутом и имплантом с восстановлением соска местными тканями. (фото РОНЦ им. Н. Н. Блохина, отд. реконструктивной и сосудистой хирургии)
Показания | Противопоказания |
Одномоментная и отсроченная реконструкции молочных желез небольшого и среднего размера Приоритетный способ замещения дефектов молочной железы после ограниченных резекций Желание пациентки избежать рубцов на животе Недостаточный объем тканей на передней брюшной стенке Сочетание с пластикой имплантами и экспандерами при большом размере молочной железы Наличие в анамнезе лучевой терапии на переднюю брюшную стенку | наличие в анамнезе лучевой терапии на переднюю грудную стенку |
Преимущества | Недостатки |
n Хороший эстетический результат при небольшом и среднем размере железы n Короткий восстановительный период n Позволяет избежать слабости передней брюшной стенки | n Контраст кожи грудной стенки и спины n Не применим для реконструкции молочной железы большого объема n Рубец в донорской зоне (нередко с деформацией контура спины) |
Описание метода
Перед операцией производится разметка кожной и мышечной части лоскута в положении стоя.
После выполнения мастэктомии пациенту поворачивают на бок и выделяют лоскут. Затем через подкожный тоннель лоскут перемещают в зону дефекта и подшивают к субмаммарной складке, грудной стенке и большой грудной мышце. Если требуется реконструкция большой молочной железы, под мышцу можно дополнительно установить имплант или экспандер-эндопротез Беккера. 
Справочная информация по реконструкции молочной железы с помощью лоскута широчайшей мышцы спины:
Перед операцией производится разметка основных ориентиров на коже пациентки (субмаммарная складка, верхний свод, проекция, границы лоскута и т.д.) в положении стоя.
Операция производится под наркозом.
Время реконструктивного этапа операции составляет около 2 часов.
После выполнения основного операции в область мышечного кармана устанавливается тонкий силиконовый дренаж с активной аспирацией на 4-5 суток.
Время нахождения в стационаре составляет 7-10 дней, швы снимаются через 12-16 дней.
В послеоперационном периоде рекомендовано ношение специального компрессионного белья в течение 6 недель для правильной конфигурации железы.
Восстановление сосково-ареолярного комплекса обычно производится во время операции или через 2-3 месяца после операции, когда произойдет установка симметрии.
Осложнения
Краевой некроз кожи лоскута бывает в 1-3 % наблюдений использования обширных кожных лоскутов. Частота этого осложнения увеличивается, если до операции у пациентки проводилась лучевая терапия на переднюю грудную стенку. При кожесохранной мастэктомии, когда требуется небольшой участок кожи, частота этого осложнения существенно ниже.
Лечение:
иссечение нежизнеспособных тканей
наложение вторичных швов
Гематома — ограниченное скопление крови, возникающее при повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.
Эти осложнение могут развиваться вследствие нетщательного гемостаза (остановки кровотечения) во время операции, чрезмерной физической активности в раннем послеоперационном периоде, а также нарушения свертываемости крови. Кровотечение и гематома по данным разных источников встречаются примерно в 1% случаев.
Лечение:
Применение кровоостанавливающих средств
Хирургическая остановка кровотечения при неэффективности лекарственной терапии
Пункция гематомы под контролем УЗИ для предотвращения развития капсулярной контрактуры
Серома – ограниченное скопление жидкости (лимфы или серозного экссудата) в месте расположения лоскута. Для предотвращения скопления большого количества жидкости во время операции устанавливается активный дренаж, который функционирует держат 4-5 дней и затем удаляется.
Лечение:
Пункция серомы под контролем УЗИ для предотвращения инфицирования серомы
Инфицирование операционной раны. При реконструкции молочной железы частота инфицирования составляет от 0,5% до 2% . Риск ее возникновения может быть снижен применением антибиотикопрофилактики, тщательным соблюдением условий асептики, использование шовного материала с импрегнированным антибиотиком. Лечение:
Системное и местное применение антибактериальных средств
Свободный лоскут из широчайшей мышцы спины был впервые описан Baudet в 1976 г., почти через 80 лет после первого описания лоскута из широчайшей мышцы спины на ножке. Лоскут является источником большого количества кожи и мягких тканей для реконструкции дефектов головы и шеи. В основном, лоскут использовался для реконструкции дефектов основания черепа, но новые техники с двигательной реиннервацией сделали его пригодным для восстановления после тотальной глоссэктомии и паралича лицевого нерва. Большой кожный компонент используется для заполнения мягкотканных дефектов, а мышечный компонент может участвовать в образовании комбинированного с подлопаточной системой мегалоскута (лоскут из широчайшей мышцы и лопаточный лоскут).
Анатомия
Широчайшая мышца — большая, веерообразная мышца, занимающая большую часть спины. Она заканчивается на плечевой кости, широко начинаясь от нижней части спины, включая наружную косую, зубчатую и большую круглую мышцы, шесть нижних грудных позвонков, четыре нижних ребра и поясничную и крестцовую фасции, а также подвздошный гребень. Кожную лопасть можно расположить в разных местах этой большой мышцы. Размер кожной составляющей обычно ограничен возможностью первичного закрытия раны.
С лоскутом связаны две сосудистые ножки. Основная ножка — это грудоспинная артерия и вена; вторая ножка — прободающие сосуды от межреберных пучков. Грудоспинная артерия является ветвью подлопаточной артерии, которая, в свою очередь, отходит от третьего отдела подмышечной артерии. Чтобы получить артерию и вену большого диаметра (соответственно 3-4 см и 3,5-4,5 см) и значительной длины, ножку для лоскута можно проследить до отхождения подлопаточной артерии от подмышечной артерии. При этом маневре приходится жертвовать артерией, огибающей лопатку, или ее притоки можно включить в мегалоскут. Наконец, когда грудоспинная артерия заканчивается в мышце, она часто (85%) разделяется на две ветви (медиальную и верхнюю), которые позволяют использовать две отдельные кожные лопасти.
Двигательным нервом лоскута является грудоспинной нерв. Он представляет собой ветвь заднего ствола плечевого сплетения. Расположение нерва параллельно ходу сосудистой ножки облегчает их забор. Чувствительная иннервация лоскута осуществляется через сегментарные кожные ветви межреберных нервов. Можно успешно восстановить как двигательную, так и чувствительную иннервацию свободного лоскута из широчайшей мышцы.
Хирургическая техника
Используемые при заборе местные ориентиры включают середину линии, соединяющей переднюю подвздошную ость, середину подмышечной впадины и верхушку лопатки. Передний край широчайшей мышцы определяется линией, проведенной от середины подмышечной впадины к середине подвздошного гребня. Ножка обычно входит в мышцу на 8-10 см ниже уровня средней части подмышечной впадины. Кожная лопасть располагается в средней части мышцы (рис. 1). Кожные составляющие, располагаемые над дистальной частью мышцы, ненадежны. Забор начинается сзади с разреза кожи до уровня мышцы.
Объем забираемой мышцы зависит от реконструктивных потребностей и может варьировать от всей мышцы с частью грудопоясничной фасции до только части мышцы, соответствующей кожной лопасти. Мышца тупым и острым путем отделяется от мест прикрепления на спине. Передний разрез делается аналогичным образом. По мере продвижения диссекции вверх вдоль переднего края мышцы, необходимо выделить ножку у входа в мышцу. Это можно сделать путем разведения жира подмышечной впадины вдоль края мышцы. Часто первыми встречающимися сосудами являются ветви к передней зубчатой мышце. Для обнаружения ножки, эти ветви можно проследить до места их отхождения от грудоспинных сосудов. Последним этапом забора является мобилизация ножки медиально до подлопаточной и подмышечной сосудистой системы, если это нужно.
Рис. 1. Область, из которой наиболее часто забирается кожная лопасть кожно-мышечного лоскута с широчайшей мышцей спины.
Достоинства и недостатки
Широчайшая мышца дает реконструктивному хирургу еще один большой кожно-мышечный лоскут. Его ножка длинная и имеет относительно большой диаметр сосудов. Возможность двигательной и чувствительной реиннервации делает этот лоскут уникальным. Основным недостатком является расположение лоскута из широчайшей мышцы. Чтобы забрать лоскут, пациента нужно положить на бок. Это требует изменения положения и делает экстирпацию опухоли головы и шеи менее удобной. Далее, его близость к голове и шее затрудняет работу двумя бригадами. Другие недостатки связаны с ухудшением функции руки после удаления мышцы, возможностью повреждения длинного грудного нерва и возможностью повреждения плечевого сплетения.
Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr .
Микрососудистые лоскуты
Опубликовал Константин Моканов