Судорогами называют непроизвольные сокращения мышц с болезненностью различной выраженности. Если рассматривать данный термин в широком смысле, то следует их разделить на общие (специалисты чаще говорят — генерализованные) и локальные. Первый тип судорог чаще всего свидетельствует о серьезных заболеваниях головного мозга (эпилепсия, опухоли головного мозга и т.д.). Судороги, возникающие на фоне проведения сеанса гемодиализа, чаще носят локальный характер. По различным данным от 5 до 20% пациентов периодически могут испытывать судороги, связанные с проведением гемодиализа. Целью данной публикации являются обзор наиболее частых вариантов, которые непосредственно обусловлены самой процедурой гемодиализа. Мы не будем касаться причин, обусловленных самостоятельным поражением нервной системы, а также некоторых совсем редких вариантов. Следует отметить, что часто имеет место сочетание нескольких факторов, но тем не менее мы их постарались расположить по частоте встречаемости.
- Дефицит объема циркулирующей крови.
Механизм: дефицит объема циркулирующей крови. Во время сеанса он может быть обусловлен:
· слишком высокой скоростью ультрафильтрации при установленном высоком ее объеме. Рекомендуется не превышать скорость ультрафильтрации 12 мл/кг/час. Вы можете самостоятельно рассчитать вашу скорость ультрафильтрации, разделив объем ультрафильтрации, установленный на процедуре, на ваш вес, а потом – на длительность сеанса в часах;
· неправильно рассчитанный сухой вес, когда пациента пытаются довести до веса, который ниже его истинного сухого. Следует иметь в виду, что вес любого человека является изменяющейся величиной, если вы поправились, а ваш всем пытаются довести до прежнего веса, то это может являться предпосылкой к развитию судорог. Возможно, в этом случае надо просто пересмотреть его значение.
Где: мышцы нижних конечностей, наиболее типичной локализацией являются икроножные мышцы, иногда судороги возникают в животе, они обусловлены спазмом гладкой мускулатуры полых органов.
Когда: чаще во второй половине сеанса гемодиализа, отключения они могут пройти, но все еще беспокоить в течение дня после процедуры.
Профилактика и помощь: снижение междиализных прибавок веса, пересмотр водно-солевой режим, повышение сухого веса, профилирование ультрафильтрации (скорость ультрафильтрации высокая в начале сеанса с понижением к концу), использование систем с биологической обратной связью (гемоконтроль), позволяющих подобрать индивидуальный профиль ультрафильтрации и/или натрия в диализном растворе. Развитие судорог по данному механизму чаще всего является причиной преждевременного отключения пациента. Тактика врача в данном случае чаще всего заключается в уменьшении объема ультрафильтрации, введения дополнительной жидкости (к сожалению, физиологический раствор содержит в своем составе соль, которая может вызвать жажду и артериальную гипертензию в междиализный период), иногда – глюкозу.
2. Низкая концентрация натрия в крови по сравнению с тканями /cлишком быстрое удаление натрия во время сеанса.
Механизм: натрий является ионом, входящим в состав соли (формула пищевой соли – хлорид натрия), и осмотически активным веществом, что означает возможность «притягивать» на себя воду. Каждому знакома ситуация, когда после употребления в пищу соленой еды возникает сильная жажда, это наглядная демонстрация данных возможностей иона натрия. В случае если концентрация натрия в крови становится меньше, чем в тканях, последние начинают «тянуть» жидкость из сосудистого русла обратно, вследствие чего возникает дефицит наполнения сосудов, и развиваются судороги.
Когда: так же к концу и после сеанса гемодиализа. Однако следует учитывать, что больше данная причина развития судорог характерна для пациентов, которые недавно начали получать гемодиализ. Это связано с тем, что их ткани насыщены натрием, и во время гемодиализа его снижение в крови провоцирует появление судорог. Поэтому у данной категории пациентов иногда используют более высокую концентрацию натрия в диализном растворе (более 140 ммоль/л), тогда как у хронических пациентов, наоборот, стараются применять меньшие концентрации с целью предупреждения перегрузки пациента натрием и развития артериальной гипертензии.
Профилактика: индивидуализация уровня натрия в диализном растворе, профилирование уровня натрия (диализ начинается на больших концентрациях, заканчивается на меньших), использование систем с биологической обратной связью).
3. Быстрое удаление осмотически активных веществ (помимо натрия) во время сеанса гемодиализа.
Механизм: помимо натрия многие уремические токсины также являются осмотически активными веществами, наиболее известным из них является мочевина (креатинин не обладает высокой осмотической активностью).
Где: одна из немногих ситуаций, когда помимо локальных могут развиться и генерализованные судороги, обусловленные развитием отека головного мозга. Возможные меры: пациентам, которые только начинают получение гемодиализа, первые сеансы проводят в очень щадящем режиме – в ежедневном режиме с короткой длительностью на небольших скоростях кровотока. Следует быть крайне осторожным, когда у хронического пациента по каким-либо причинам имел место пропуск гемодиализа с длительной паузой.
4. Гипокальциемия.
Механизм: кальций является ионом, который обеспечивает сокращение мышечных волокон. При гипокальциемии, которая часто наблюдается у пациентов с ХБП, могут наблюдаться судороги, обусловленные его снижением. Чаще это касается пациентов, которые только начинают получать гемодиализ и у пациентов, перенесших паратиреоидэктомию.
Возможные меры: в данном случае может быть оправданным применение препаратов кальция в виде внутривенной инфузии.
