Упражнения при восстановлении четырехглавой мышцы бедра

Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы

Порты и доступы:

а) Выполняется срединный разрез кожи непосредственно над зоной разрыва, продолжающийся до нижнего полюса надколенника (рис. 5)

б) Обнажается зона разрыва, из которой эвакуируется гематома (рис. 6)

в) Обнажаются медиальный и латеральный удерживатели надколенника. Они обычно также повреждены и требуют восстановления. На рис. 6 рядом с ретракторами видны поврежденные оба удерживателя надколенника

г) Суставные поверхности бедренно-надколенникового сочленения, а также доступные обзору другие отделы коленного сустава визуально осматриваются и пальпируются на предмет других повреждений (рис. 7).

д) Нюансы техники:

• Косые или сложные варианты разрыва могут потребовать как рефиксации сухожилия к кости, так и выполнения шва «конец-в-конец»

е) Ошибки техники:

• Неточная рефиксация сухожилия со смещением его в ту или иную сторону может вести к медиальному или латеральному наклону надколенника и увеличению контактных нагрузок в соответствующем отделе бедренно-надколенникового сочленения

• Излишний дебридмент может вести к укорочению разгибательного аппарата коленного сустава и увеличению контактных нагрузок в бедренно-надколенниковом суставе

• Случайное проведение иглы сквозь уже проведенную через сухожилие нить может привести к повреждению этой нити и снижению прочности шва сухожилия

Техника операции 1: шов при свежем разрыве

1 этап:

а) Концы сухожилия внимательно осматриваются, определяются слои сухожилия, дегенеративно измененные или нежизнеспособные ткани иссекаются (рис. 8)

б) Проксимальный конец сухожилия прошивается двумя блокируемыми швами по Krackow с использованием нерассасывающегося плетеного шовного материала №2 или №5 (рис. 9)

в) Концы нитей должны выходить через зону разрыва в центральном слое сухожилия

г) Если часть нормальных волокон сухожилия сохраняют связь с надколенником, часть шва сухожилия может быть выполнена «конец в конец»

д) Спорные вопросы:

• Некоторые авторы в качестве первичного метода фиксации предпочитают шовные якоря либо используют их для аугментации при других методиках восстановления сухожилия

2 этап:

а) Верхний полюс надколенника с помощью кусачек освобождается от остатков мягких тканей до образования кровоточащей костной поверхности (рис. 10)

б) Через надколенник в направлении от верхнего полюса к нижнему параллельно друг другу проводятся три 2,4-мм спицы Киршнера с ушком или спицы Beath (рис. 11). Спицы не должны выходить через переднюю кортикальную пластинку или суставную поверхность надколенника

в) Нюансы 2 этапа:

• При введении первой спицы надколенник можно стабилизировать острозубым репозиционным зажимом

• При проведении спиц коленный сустав сгибается до 30°

• При отсутствии спиц с ушком для формирования каналов можно воспользоваться 2,5-мм сверлом, а для проведения нитей—проводником Hewson или проволочной петлей

г) Ошибки 2 этапа:

• При неточном проведении спиц или сверла возможно повреждение суставной поверхности надколенника

• Повреждение передней кортикальной пластинки надколенника при формировании каналов увеличивает риск перелома надколенника в послеоперационном периоде

3 этап:

а) Нити, которыми прошит конец сухожилия, проводятся в ушки спиц (рис. 12, А) и затем проводятся через костные каналы (рис. 12, Б и В):

• Если конец сухожилия прошит двумя нитями, т. е. мы имеем четыре конца нитей, то две центральные нити проводятся в один центральный канал, а две оставшиеся — в медиальный и латеральный каналы

б) После проведения нитей концы каждой пары нитей захватываются зажимами так, чтобы узлы при связывании нитей располагались на поверхности кости в толще сухожилия надколенника (рис. 13). В положении полного разгибания нити связываются, узлы погружаются в сухожилие надколенника (рис. 14)

в) Дополнительно зону первичного шва сухожилия можно усилить несколькими узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала №2 (рис. 15)

г) Коленный сустав осторожно сгибается и оценивается объем сгибания, который можно считать безопасным (т. е. не вызывающим избыточного натяжения в области шва сухожилия) (рис. 16)

д) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника восстанавливаются в положении сгибания коленного сустава 30° (рис. 17)

е) Рана ушивается послойно, кожа — нейлоновыми швами или скобками.

ж) При сомнениях относительно качества гемостаза, рану можно дренировать.

з) Нюансы 3 этапа:

• Определенный во время операции безопасный объем сгибания является начальной точкой для упражнений на восстановление движений в коленном суставе в процессе реабилитации

и) Ошибки 3 этапа:

• Связывание нитей на поверхности сухожилия надколенника, а не на кости, может вести к тому, что эти швы будут ощущаться под кожей и станут источником дискомфорта для пациента

• Избыточное натяжение медиального или латерального удерживателей надколенника может вести к изменению нормальной биомеханики бедренно-надколенникового сустава и развитию болезненного маптрекинга надколенника

Техника операции 2: старые разрывы

1 этап:

а) По выполнении доступа к зоне разрыва культя сухожилия мобилизуется тупым или острым путем (рис. 18)

б) С помощью периостального элеватора разделяются сращения между сухожилием и бедренной костью

в) Проксимальный конец сухожилия прошивается двумя блокируемыми швами по Krackow с использованием нерассасывающегося плетеного шовного материала №2 или №5 (рис. 19), и эти нити используются для растягивания сухожилия и дальнейшей его мобилизации (рис. 20)

г) Спорные вопросы:

• При необходимости аугментации следует использовать ауто- или аллосухожилия нежной и полусухожильной мышц

2 этап:

а) Если мобилизация сухожилия не позволяет сопоставить его с надколенником, для аугментации шва и удлинения сухожилия можно сформировать лоскут или использовать аутосухожилия нежной и полусухожильной мышц

б) Техника удлинения сухожилия с формированием сухожильного лоскута:

• В сухожилии проксимальнее зоны разрыва выполняется неполнослойный разрез в виде перевернутой буквы «V» (рис. 21)

• Дефект, образовавшийся после разворачивания лоскута, ушивается «бок в бок» нерассасывающимся шовным материалом №0 (рис. 22)

в) Аугментация сухожилиями нежной и полусухожильной мышц:

• Мягкие ткани в дистальной части раны мобилизуются вниз и медиально, локализуется область прикрепления сухожилий гусиной лапки. При необходимости забираются одно или оба сухожилия

• После проведения через надколенник трех параллельных спиц четвертая 2,4-мм спица с ушком проводится поперечно через центральную часть надколенника

• По этой последней спице канюлированным сверлом необходимого диаметра формируется костный канал

• Трансплантат сухожилия проводится через костный канал (рис. 23)

г) Нюансы 2 этапа:

• При старых разрывах ретракция четырехглавой мышцы может вести к формированию к области разрыва значительного дефекта, а сращения между мышцей и бедренной костью бывает необходимо рассечь

• Точность расположения спиц можно подтвердить флюороскопически

д) Ошибки 2 этапа:

• Недостаточная мобилизация тканей может привести к избыточному натяжению в зоне шва или ограничению сгибания коленного сустава

• Неточное расположение каналов в надколеннике может привести к его перелому или повреждению суставной поверхности

3 этап:

а) В надколеннике формируются продольные каналы, через которые проводятся нити, и сухожилие фиксируется к кости стандартным образом (рис. 24)

б) Лоскутное удлинение сухожилия: треугольный лоскут разворачивается над зоной шва и фиксируется швами к удерживателю надколенника с использованием нерассасывающегося шовного материала №0

в) Аугментация сухожилиями нежной и полусухожильной мышц (рис. 25): свободные концы сухожильного трансплантата проводятся вдоль зоны шва сухожилия четырехглавой мышцы и подшиваются к нему с использованием нерассасывающегося шовного материала №2

4 этап:

а) Качество выполненного шва оценивается при осторожном сгибании коленного сустава

б) Удерживатели надколенника, подкожные ткани и кожа ушиваются послойно

в) При сомнении относительно качества гемостаза рана может быть дренирована.

— Также рекомендуем «Послеоперационный уход после восстановления сухожилия четырехглавой мышцы»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2020

Послеоперационный уход после восстановления сухожилия четырехглавой мышцы

а) Свежие разрывы:

• Операция обычно выполняется амбулаторно либо, в зависимости от характера сопутствующей патологии, пациенты выписываются из стационара на следующий день после операции

б) Коленный сустав фиксируется шарнирным брейсом в положении полного разгибания, для уменьшения отека и болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде применяется местное охлаждение

в) Нагрузка на ногу первоначально ограничивается касанием стопой пола. В этот же период начинается активное сокращение четырехглавой мышцы

г) Через неделю после операции начинается стандартная физиотерапия и нагрузка на ногу постепенно увеличивается до полной, брейс в этот период все еще фиксирован в положении полного разгибания

д) Активное сгибание в брейсе начинается через две недели после операции, т. е. после снятия швов, и ограничивается значением на 10° меньше, чем определенный интраоперационно безопасный объем сгибания (обычно около 50°). Также в этот период пациенты начинают поднимать выпрямленную в коленном суставе ногу. Объем сгибания увеличивается на 10° каждую неделю

• К шестой неделе после операции большинство пациентов сгибают коленный сустав до 90° и могут приступить к активно-ассистированному разгибанию коленного сустава с сопротивлением за счет веса самой конечности

• Использование брейса прекращается при восстановлении достаточной силы четырехглавой мышцы, обычно через 8-10 недель после операции

• К трем месяцам после операции пациенты обычно могут начать тренировки на беговой дорожке, а через 4-6 месяцев — вернуться к занятиям спортом

е) Протоколы реабилитации при ревизионных вмешательствах и операциях по поводу старых разрывов обычно более консервативны, нагрузка и объем движений здесь будут увеличиваться медленней:

• Подъем выпрямленной ноги начинается через 2-4 недели после операции

• Фиксация брейсом прекращается через 8-12 недель

• Возвращение к занятиям спортом возможно через 6-9 месяцев после операции

ж) Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при разрывах сухожилия четырехглавой мышцы являются замедленное заживление раны, боль в бедренно-надколенниковом суставе, ограничение сгибания и повторные разрывы.

Список использованной литературы

1. Ciriello V, Gudipati S, Tosoundidis T, Soucacos PN, Giannoudis PV: Clinical outcomes after repair of quadriceps tendon rupture: a systematic review, Injury 43:1931-1938, 2012 (Авторы представили систематический обзор литературы, посвященной разрывам сухожилия четырехглавой мышцы и результатам различных техник его восстановления. Частота повторных разрывов, согласно данным авторов, составляет 2%).

2. Ilan Dl, Tejwani N, Keschner М, Leibman М: Quadriceps tendon rupture, J Am Acad Orthop Surg 11:192-200, 2003 (В этом обзоре рассматривается анатомия, биомеханика, анамнез, диагностика и лечение разрывов сухожилия четырехглавой мышцы).

3. Krackow КА, Thomas SC, Jones LC: A new stitch for ligament-tendon fixation [Brief note], J Bone Joint Surg Am 68:764-766, 1986 (В этой технической заметке описывается блокируемый шов, разработанный для оптимизации техники наложения и увеличения прочности фиксации. Авторы сообщают, что в лабораторных условиях этот шов отличался большей прочностью по сравнению с четырьмя простыми швами или скобками).

4. Maniscalco Р, Bertone С, Rivera F, Bocchi L: A new method of repair for quadriceps tendon ruptures: a case report, Panminerva Med 42:223-225, 2000 (Авторы представили описание клинического случая применения шовных якорей для восстановления сухожилия четырехглавой мышцы. Пациент без каких-либо проблем вернулся к занятиям спортом и другим видами физической активности).

5. McLaughlin HL: Repair of major tendon ruptures by buried removable suture, Am J Surg 74:758-764, 1947 (Это обзор посвящен лечению разрывов крупных сухожилий, в т. ч. сухожилия четырехглавой мышцы. Автор описывает технику шва конец-в-конец и методику защиты шва с помощью винта, введенного в надколенник и прочного дополнительного шва).

6. Rasul Jr AT, Fischer DA: Primary repair of quadriceps tendon ruptures: results of treatment, Clin Orthop Relat Res 289:205-207, 1993 (Авторы выполнили 19 операций по поводу разрывов сухожилия четырехглавой мышцы с сшиванием сухожилия конец-в-конец или рефиксацией его к кости. В 17 случаях получены отличные и в 2—хорошие результаты).

7. Richards DP, Barber FA: Repair of quadriceps tendon ruptures using suture anchors, Arthroscopy 18:556-559, 2002 (В работе описаны два случая разрывов сухожилия четырехглавой мышцы, для восстановления которых использованы 5-мм шовные якоря).

8. Scuderi С: Ruptures of the quadriceps tendon: study of twenty tendon ruptures, Am J Surg 95:626-634, 1958 (В этой часто цитируемой статье автор описывает собственный метод V-образного удлинения сухожилия четырехглавой мышцы, который был использован им у 20 пациентов. Также автор описывает различные аспекты анамнеза, диагностики и лечения разрывов сухожилия четырехглавой мышцы).

9. Siwek CW, Rao JP: Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint, J Bone Joint Surg Am 63:932-937, 1981 (Авторы оценили результаты 36 швов сухожилия четырехглавой мышцы и 36 швов сухожилия надколенника. В статье они описывают результаты шва конец-в-конец и методы защиты шва. В ходе исследования авторы выяснили, что результаты в свежих случаях лучше, чем в отсроченных).

— Вернуться в раздел «Травматология»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2020